Чахотка и Туберкулез в Чем Разница

Содержание статьи
  1. Как действует возбудитель туберкулеза
  2. Классификация и виды туберкулеза
  3. Формы туберкулеза
  4. Заразен ли туберкулез?
  5. Инкубационный период туберкулеза
  6. Стадии и симптомы туберкулеза
  7. Диагностика туберкулеза
  8. Лечение туберкулеза
  9. Туберкулез при беременности
  10. Туберкулез у детей
  11. Прививка от туберкулеза
  12. Профилактика туберкулеза
  13. Вакцинация
  14. Вехи истории
  15. Знакомство с туберкулезом
  16. Возбудитель туберкулеза — палочка Коха
  17. Как человек заболевает туберкулезом?
  18. Найти и обезвредить: как диагностируют и лечат туберкулез?
  19. Вакцина против туберкулеза — БЦЖ
  20. Столетняя история одной вакцины
  21. Доступные штаммы БЦЖ
  22. Порядок вакцинации
  23. Безопасность вакцинации
  24. Эффективность БЦЖ
  25. Новые вакцины
  26. Надежды на будущее
  27. Общие сведения
  28. Причины
  29. Характеристика возбудителя
  30. Пути заражения
  31. Факторы риска
  32. Патогенез
  33. Классификация
  34. Симптомы туберкулеза легких
  35. Первичный туберкулезный комплекс
  36. Туберкулез внутригрудных лимфоузлов
  37. Очаговый туберкулез легких
  38. Инфильтративный туберкулез легких
  39. Диссеминированный туберкулез легких
  40. Кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез легких
  41. Цирротический туберкулез легких
  42. Туберкулома легкого
  43. Диагностика
  44. Лечение туберкулеза легких
  45. Профилактика
  46. Общество
  47. В объятиях чахотки: как туберкулез изменил мир
  48. по теме
  49. Лечение
  50. «Дышите — не дышите»: Что нужно знать о туберкулезе?
  51. по теме
  52. Лечение
  53. Как победить туберкулез: репортаж из Житомира
  54. по теме
  55. Профилактика
  56. «Ты и туберкулез»: Интервью с автором книги

Туберкулез известен человечеству с древнейших времен. Археологи часто находят останки наших далеких предков, чьи кости были поражены этой болезнью.

До открытия возбудителя туберкулеза, палочки Коха в 1882 году, медики и просто обыватели, имели весьма туманные представления о причинах и лечении этой болезни. Да и называли туберкулез по-разному: золотухой, сухоткой, наконец, чахоткой.

 

Особый размах болезнь приобрела в XIX веке. Часто ею заболевали рабочие на фабриках, преимущественно мужчины. Но и высший свет России эпидемия не пощадила, скорее наоборот. Среди представителей и представительниц знатных сословий России, чахотка считалась «своей».

Почему же в средние века на Руси туберкулёзом болели реже?

Деревянные терема

В нашем непростом климате деревянное жилище считается более здоровым. Дерево легче просушить печным отоплением, чем камень. А Санкт – Петербург — сырой и промозглый город, построенный среди болот, с самого начала был каменным. Воздух в плохо протапливаемых дворцах был сырым и не способствовал здоровью дыхательной системы.

Русская баня

С её помощью издревле выгоняли из организма разную хворь, но у высшего света Северной Пальмиры она не пользовалась популярностью.

Традиционная кухня

Богатая витаминами, сбалансированная русская пища уступила в столице место европейским блюдам. Квашеную капусту, например, считали пищей простонародья и воротили от неё нос.

Урбанизация

На Руси люди жили просторно, а в городе на смену простору пришла скученность.

Мода

Корсет, особенно среди высшего сословия считался обязательным элементом не только женского, но и мужского костюма. Постоянное ношение корсета деформировало грудную клетку. Нижние отделы лёгких сдавливались, дыхание становилось поверхностным, и кислорода из воздуха организм получал меньше. 

Повлиял и длившийся много веков так называемый «малый ледниковый период», сделавший климат более жестким, и слабые представления о гигиене жилища. Кроме того, раньше не считали чахотку заразным заболеванием. Больных не изолировали, они посещали беспрепятственно церкви, театры, светские рауты. С ними здоровались, беседовали и общались без всякого опасения.

Аристократическая болезнь

Чахотка не считалась непристойной болезнью, следствием нищеты и обездоленности. Наоборот, в XIX веке полагали, что туберкулёзом заболевают люди, обладающие особо тонкой и ранимой душевной организацией. Это много думающие, творческие, умные и чувствительные люди. Считалось, что чахотку вызывают нервные потрясения, несчастная любовь, ипохондрия и сердечные раны.

Налицо «романтизация» недуга. Чахоткой болеть было модно. В литературе XIX века главные герои и героини страдают и погибают от чахотки. Больная чахоткой девушка – тонка и изящна, бледна и задумчива, у неё совершенно очаровательный чахоточный румянец и аристократический блеск глаз. Конечно, когда температура держится месяцами, глаза будут блестеть, а румянец пылать.

Высший свет буквально грезил этим нездоровым образом: дамы закапывали в глаза белладонну, чтобы получить вожделенный горящий чахоточный взгляд.

В XIX веке не было методов ранней диагностики. Поэтому, когда диагноз уже был поставлен, лечить было поздно. Тем не менее чахотку лечили. Помимо отхаркивающих средств больным выписывали капли на основе свинца, ртути, мышьяка. От такого «лечения» больной мог и умереть раньше, чем от самого заболевания.

Рекомендации докторов заключались в ведении правильного образа жизни, моционе, свежем воздухе и отдыхе. Разумеется, подобные советы до появления лекарств помогали немногим. Лишь в конце ХIХ века больных стали изолировать от здоровых, так как было установлено, что болезнь очень заразна.

Высокопоставленных жертв чахотки было великое множество. Не обошла стороной болезнь и представителей царской фамилии. Они даже не скрывали свой диагноз. Он не был причиной отказа другой стороны в период помолвки. Некоторые из членов царской семьи не смогли противостоять инфекции в раннем возрасте. Другие прожили с туберкулезом лёгких много лет.

Фото: умершие от туберкулеза в императорской семье Романовых:

Слева — Александра Николаевна – старшая дочь Николая I (1825 – 1844)

справа, сверху вниз:

1. Императрица Мария Александровна (1824 – 1880)

2. Цесаревич Николай Александрович (1843 – 1865)

3. Великий Князь Георгий Александрович Романов (1871 – 1899)

Туберкулез легких у старшей дочери царя Николая I обнаружили незадолго до её свадьбы. Течение болезни усугубилось во время беременности Александры. Преждевременные роды, смерть сына Вильгельма вскоре после рождения. В день родов скончалась и сама Александра Николаевна.

Смерть дочери Николай I считал своим наказанием свыше за кровь, пролитую в год её рождения – год подавления восстания декабристов.

Вместе с сыном Вильгельмом Александру похоронили в Петропавловском соборе Петропавловской крепости. Впоследствии её захоронение перенесли в построенную в 1908 году великокняжескую усыпальницу.

В Петергофском парке есть мемориальная скамья памяти Александры Николаевны.

В Санкт – Петербурге после смерти Александры Николаевны был открыт детский приют её имени и Александрийская женская клиника. В 1850 году в Царском Селе, где Александра Николаевна ушла из жизни, был возведен памятник: часовня со статуей великой княгини с ребёнком на руках (работы И.П. Витали).

Мария Александровна – супруга российского императора Александра II и мать будущего императора Александра III. Она известна в России как инициатор открытия всесословных женских гимназий, епархиальных училищ и учреждений Красного Креста. Много времени посвящала благотворительности.

Современникам она запомнилась своей общительностью, в том числе дружбой с русским педагогом и писателем К.Ф. Ушинским, которого спасла от ссылки.

Мнения врачей о времени заболевания её туберкулезом расходятся. Одни считают, что заболела Мария Александровна ещё до замужества, живя в неотапливаемых каменных замках Германии (её бракосочетание состоялось в 1841 году, в 16 лет). Другие – что заболела она только в 1872 году (в 48 лет). Консилиум немецких врачей затруднился поставить ей диагноз в этот год, в то время как почетный лейб-медик С.П. Боткин, диагностировал у императрицы пневмонию и направил её в Крым (в Ливадию), где она на тот момент «благополучно вылечилась»: исчезла воспалительная симптоматика.

О слабом здоровье Марии Александровны было всем известно. После восьми родов – к 36 годам – врачи запретили ей продолжать супружеские отношения. Можно только поражаться, что больная туберкулезом женщина смогла родить такое количество детей и шестеро из них достигли взрослого возраста. В 1849 году в 6 лет умерла её старшая дочь Александра (1842 – 1849), о природе менингита которой в первоисточниках не говорится: можно только предположить. А в 1865 году, когда императрице ещё не было и сорока, от туберкулезного менингита умер её старший сын Цесаревич Николай Александрович (1843 – 1865).

Последние годы Императрица Мария Александровна жила в постоянном стрессе, переживая измену супруга императора Александра II с княгиней Екатериной Долгоруковой и страхе за жизнь мужа, особенно после покушения на него в 1879 году. К тому же, её здоровье значительно ухудшилось после смерти 21-летнего любимого сына Николая.

Газеты разместили о ней добрые воспоминания, вот одно из них (напечатано в «Неделе» №21 за 1880 год): «Самое важное, самое незабвенное наследство, оставленное усопшей русскому государству и народу, есть «Красный Крест» и общество попечения о раненых и больных воинах».

В 1864 году к датскому двору прибыл наследник российского престола Николай Александрович. Состоялась помолвка Николая Александровича с дочерью датского короля принцессой Дагмар. Юную принцессу стали готовить к свадьбе.

Цесаревич Николай («несостоявшийся Николай II»), как и его матушка – Мария Александровна – страдал болезнью легких. Поэтому он собирался провести предстоящую зиму в Ницце – на юге Франции вместе с матерью – императрицей. Оттуда Николай предполагал съездить в Италию, после чего планировал свадьбу с Дагмар.

Однако в конце 1864 года Россия и Дания получают известия об ухудшении здоровья Николая. В апреле 1865 года его состояние значительно ухудшилось.

23 апреля принцесса Дагмар приехала проститься с женихом в Ниццу; всем было понятно, что он умирает. А 24 апреля великий князь Николай Александрович скончался от туберкулезного менингита. Кстати говоря, принцесса Дагмар впоследствии стала супругой его брата – будущего императора Александра III. . Третий сын Александра III и Марии Федоровны (так звали Дагмар в России) Георгий – младший брат Николая II – также умер от чахотки.

Великий Князь Георгий Александрович Романов (1871 – 1899)

Заболел Великий князь впервые в 19 лет: до этого он рос здоровым и крепким. К впервые возникшей лихорадке серьёзно не отнесся. Врач назначил травы, но не отменил длительного путешествия, начавшегося в августе 1890 года. В путешествии, в октябре 1890 года, Георгий простудился в Триесте (Италия), сидя на катере во время холодной ночи в одном сюртуке: началась лихорадка, которая долго не проходила. В декабре, проезжая по египетской пустыне на поезде с открытым окном, он добавил к не прошедшей октябрьской простуде ещё одну. Теперь лихорадка стала постоянной. Кроме того, в декабре Георгий ушиб грудную клетку.

Учитывая серьезность ситуации: длительную лихорадку, слабость, ушиб грудной клетки, кашель с мокротой, врачи стали обследовать Георгия. В мокроте нашли БК – бактерии Коха (как известно, Кох открыл микобактерии туберкулёза в 1882 году). Георгию поставили диагноз «Туберкулез лёгких БК «+», туберкулёзный плеврит». 

Лечили Великого князя немецкие врачи и русский профессор Г.А. Захарьин изменением климата, считая, что сухой горный климат целебен в случае туберкулеза органов дыхания, а также креозотом (жидкостью, которая получается из древесного и каменноугольного дёгтя), тресковым жиром, кумысом. В 1895 году в Дании он пережил легочное кровотечение. Весил принц тогда 59 кг при росте 170 см.

Спустя годы, особо не придерживаясь врачебных рекомендаций, Георгий ушёл из жизни в грузинском местечке Абастумани, на велопрогулке (катался на велосипеде с мотором) от легочного кровотечения из каверны. 

Каждый 10-й житель городов в ХIХ веке погибал от туберкулеза. При этом болезнь совершенно не считалась опасной. Благородная, романтическая, аристократическая чахотка была своеобразной чумой ХIХ века.

Туберкулез — болезнь, известная человечеству еще за два тысячелетия до начала нашей эры. Впервые симптомы туберкулеза были описаны Гиппократом и Авиценной. От старого названия этого заболевания — чахотка (phthisis на греческом языке) — образовалось понятие «фтизиатрия». Туберкулез — инфекционное заболевание, а значит, им можно заразиться. Возбудитель туберкулеза был открыт в 1882 году немецким ученым Робертом Кохом и получил название «палочка Коха» либо микобактерия туберкулеза. В большинстве случаев туберкулез поражает легочную ткань, но так же известны случаи распространения заболевания на другие органы и ткани.

Чахотка и Туберкулез в Чем Разница

Слово «туберкулез» у многих людей вызывает опасения, хотя некоторые считают, что это заболевание давно ушло в прошлое. Было бы прекрасно, если бы такое мнение соответствовало действительности, но на самом деле это не так. Туберкулез действительно не проявлял себя некоторое время: его считали исчезнувшим в 1960-1980 гг. Но в девяностых годах заболевание вновь напомнило о себе, и сегодня можно наблюдать своеобразный всплеск. Отчасти это связано с необычайной живучестью палочек Коха. Уничтожить их могут прямые солнечные лучи (при условии длительного воздействия), хлорсодержащие вещества и воздействие высоких температур. Утешает то, что не все из них способны провоцировать развитие туберкулеза. Более слабые микобактерии, наоборот, укрепляют наш иммунитет и защищают нас от туберкулеза. Такие микроорганизмы называют бациллами Кальмета-Герена, или же БЦЖ. Заболевание, как правило, передается воздушно-капельным путем от людей, больных активной формой туберкулеза, либо через потребление молочной продукции, полученной от животных, зараженных туберкулезом. Туберкулез может спровоцировать плохая экологическая обстановка, неправильное питание, вредные привычки и частые стрессы.

Как действует возбудитель туберкулеза

Итак, как же именно действует палочка Коха? При попадании в человеческий организм возбудитель туберкулеза нарушает работу иммунной системы. Небольшие очаги поражения начинают образовываться в легких и лимфатических узлах. Так проявляется первичный туберкулез. Далее на месте этих очагов образуются рубцы, но сами бактерии не погибают, они, скорее, напоминают «спящий» вулкан. В любой благоприятной для палочек Коха обстановке они пробуждаются и набрасываются на организм с новой силой, выходя за пределы исходного очага. В активном состоянии возбудители туберкулеза хорошо размножаются в легочной ткани, разрушая сами легкие и отравляя весь организм в целом. Попадая в кровь и лимфу, инфекция способна распространиться по всему организму. В таких случаях речь идет уже о вторичном туберкулезе.

Классификация и виды туберкулеза

В основе классификации туберкулеза лежат клинико-рентгенологические частности клинических форм заболевания: его фаза, бактериовыделение, а так же место распространения и длительность развития. Клиническая классификация болезни включает форму заболевания, характеристику процесса течения, список осложнений и последствия вылеченного туберкулеза. Клинические формы болезни дифференцируются по месту распространения болезни и признакам клинико-рентгенологических исследований. Они делятся на три разновидности:

1) туберкулезная интоксикация в детском возрасте и у подростков;
2) туберкулез органов дыхательной системы;
3) туберкулез внелегочной системы (остальных систем организма).

Характеристику процесса развития туберкулеза составляют исходя из следующих факторов: места распространения патологии, присутствия либо отсутствия МБТ (микобактерии туберкулеза) и клинико-рентгенологических показателей. Местом распространения заболевания считаются легкие, их сегменты либо иные затронутые органы. К фазам туберкулеза относят инфильтрацию, распад, обсеменение, уплотнение, образование рубцов, рассасывание и обызвествление. Под бактериовыделением понимают наличие (МБТ+) либо отсутствие (МБТ-) выделений в окружающую среду возбудителей туберкулеза. Наиболее известным осложнением туберкулеза считается кровохарканье, а так же кровотечение в легких. Помимо этих состояний, осложнения могут проявиться в виде спонтанного пневмоторакса, ателектаза и образования свищей. После выздоровления в организме остаются следы перенесенного туберкулеза: это могут быть оставшиеся рубцы в органах, кальцинаты в легочной ткани и узлах лимфатической системы и фиброзные изменения.

Чахотка и Туберкулез в Чем Разница

Формы туберкулеза многообразны, и стоит рассмотреть каждую из них подробно. Начнем с туберкулеза органов дыхательной системы:

  • Термин «туберкулезная интоксикация» ввел наш соотечественник А.А. Кисель. О туберкулезной интоксикации речь идет, когда у больного наблюдается синдром общего отравления организма, характерный для туберкулеза, но отсутствуют локальные признаки. Как правило, интоксикация затрагивает лимфоузлы средостения, но это не всегда легко обнаружить, так как при отсутствии сильного воспаления они практически не увеличиваются. Причиной туберкулезной интоксикации зачастую может стать первичный туберкулез. Современные методы исследований позволяют обнаружить морфологию туберкулезной интоксикации, но они труднодоступны рядовому пациенту. Этот диагноз ставится пациентам в возрасте до 18 лет.
  • Одними из видов первичного туберкулеза являются туберкулез внутригрудных лимфоузлов (наиболее распространен) и первичный туберкулезный комплекс (встречается реже). В случае первичного туберкулезного комплекса поражению подвергаются и лимфоузлы средостения и легкие. Такая форма чаще всего встречается у детей и подростков. Обеим приведенным формам туберкулеза сопутствует ряд заболеваний (плеврит, бронхоаденит). При туберкулезе лимфоузлов средостения часто наблюдаются поражения бронхов и изменения междолевой плевры на фоне поражения самих лимфатических узлов. Как правило, эти состояния характерны для лиц пожилого возраста.
  • Диссеминированная форма туберкулеза легких наиболее характерна для гематогенного распространения заболевания (протекает в острой, включая милиарный туберкулез, подострой и хронической формах), но встречаются и лимфобронхогенные диссеминации с очагами, распространяющимися на средние и нижние доли легких. Гематогенное распространение заболевания требует тщательного обследования из-за повышенного риска перехода болезни на экстраторакальные участки.
  • Очаговый туберкулез легких может развиться вследствие пробуждения старых очагов инфекции в верхушке легкого, суперинфекции, из-за разрастания инфекции вследствие лимфобронхогенного процесса, через кровь или как следствие кавернозного воспаления и туберкулемы.
  • При инфильтративно-пневмонической форме туберкулеза легких необходимо вовремя начать лечение, чтобы избежать образования каверны. Возможно развитие такой формы туберкулеза в виде облаковидного, круглого инфильтратов и перисциссурита.
  • Одними из недавно открытых форм туберкулеза легких стали туберкулема и кавернозный туберкулез. Для туберкулемы характерно хроническое протекание: она может годами не изменять своего состояния. Кавернозная форма заболевания представляет собой переходное состояние между фазой распада и фиброзно-кавернозной формой. Главную роль при кавернозном туберкулезе играет каверна и ее возможные последствия. Так, при фиброзно-кавернозной форме образуется каверна фиброзного типа с проявлением фиброза близлежащей ткани.
  • Цирроз легких, или цирротический туберкулез легких, диагностируется при наличии цирротических легочных изменений на фоне воспалительных туберкулезных изменений, включая бронхоэктатические каверны. В данном случае речь идет об активном заболевании с периодическими вспышками.
  • Туберкулезный плеврит и эмпиема включительно. Раньше эта патология называлась плевральным туберкулезом.
  • Туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи и бронхов характеризуется отсутствием поражения ткани легких. В большинстве случаев такой туберкулез сопутствует какой-либо другой форме заболевания.
  • Кониотуберкулез — форма туберкулеза дыхательных органов, сопряженная с профессиональными патологиями легких.

Внелегочные формы туберкулеза затрагивают следующие органы:

  • мозговые оболочки, ЦНС. Такой туберкулез называется туберкулезным менингитом и считается одной из наиболее опасных форм. При этом повреждается спинной и головной мозг, что ведет к неврологическим нарушениям у пациента;
  • кишечник, брюшину и брыжеечные лимфоузлы. Эта форма туберкулеза развивается после приема в пищу продуктов с содержанием палочек Коха и проявляется как воспалительный процесс в стенках кишечника, лимфоузлах и брыжейке;
  • кости и суставы. При таком туберкулезе повреждаются в основном позвонки и трубчатые кости. Костный и суставной туберкулез — следствие распространения заболевания из других очагов;
  • органы мочеполовой системы. Частым органом поражения являются почки. Почки, пораженные туберкулезом, могут утратить свою функциональность полностью. Распространение туберкулеза на мочевой пузырь, мочеиспускательный канал и мочеточник происходит обычно после поражения почек. Такая форма туберкулеза приводит к деформации органов и нарушению половой и мочеиспускательной функций. У мужчин эта патология распространяется на предстательную железу, яички и семявыводящие пути, а у женщин — на яичники, маточные трубы и полость;
  • кожу и подкожную клетчатку. Туберкулез кожи развивается вследствие контакта с возбудителем;
  • периферические лимфоузлы. Этой форме свойственно гранулематозное воспаление лимфоидной ткани;
  • органы зрения. Офтальмотуберкулез характеризуется постоянным снижением зрения и тяжелыми последствиями при несвоевременном лечении — вплоть до инвалидности.

Клиническая классификация туберкулеза дает много информации о заболевании, но этого недостаточно для диспансерной практики, необходимой пациентам, больным туберкулезом. Поэтому для туберкулеза существуют отдельно клиническая и диспансерная классификации.

Чахотка и Туберкулез в Чем Разница

Формы туберкулеза

В медицине выделяют открытую и закрытую формы туберкулеза, или, говоря научным языком, туберкулез БК+ и туберкулез БК-. Туберкулез открытой формы заразен, поэтому пациенты с этим диагнозом должны пребывать в стационаре до момента исключения риска заражения здоровых людей. При открытой форме, или в случаях бактериовыделения, в мокроте больного обнаруживаются палочки Коха и наблюдаются некротические изменения. В мокроте присутствует казеоз — туберкулезный гной. В случаях закрытой формы такого не наблюдается в силу того, что отсутствуют локальные разрушения и связь с бронхами. Диагнозы «открытая» или «закрытая» формы туберкулеза ставятся исходя из объема поражения легочных тканей, наличия разрушенных участков, проходимости бронхов и развития грудных мышц. Формы способны перетекать одна в другую.

Закрытый туберкулез определить непросто, он требует специфической диагностики. Эта форма неопасна для окружающих и хорошо поддается лечению при своевременном обнаружении. При открытой форме туберкулеза люди всегда жалуются на кашель, повышение температуры, слабость и потливость. Возможно кровохарканье. Открытая форма туберкулеза может быть вылечена при строгом соблюдении рекомендаций врача и своевременном начале лечения.

Заразен ли туберкулез?

По сути, ответ на этот вопрос мы уже получили, но теперь рассмотрим подробно возможные пути передачи этого заболевания. Основным источником заражения здоровых людей являются пациенты, распространяющие МБТ, — больные открытой формой заболевания. Это происходит при прямом и продолжительном контакте здорового человека и зараженного. Туберкулез передается:

  • воздушно-капельным путем: микобактерии туберкулеза попадают в воздух при кашле, беседе либо чихании больного открытой формой туберкулеза и могут вдыхаться здоровыми людьми. Кроме того, капли мокроты могут оседать и превращаться в пылинки, также провоцирующие заражение, и тогда речь пойдет о пылевой инфекции. Для заражения достаточно 1-2 бактерий;
  • алиментарным путем. Заражение происходит при употреблении в пищу зараженных продуктов, и для инфицирования требуется большее количество бактерий, чем при воздушно-капельном пути. Бактерии туберкулеза проникают в кишечник и при проглатывании собственной зараженной мокроты больным туберкулезом;
  • контактным путем. Такой путь заражения распространен мало, но бывали случаи заражения туберкулезом через конъюнктиву глаза и через поврежденные участки кожи;
  • посредством внутриутробного заражения. Заражение туберкулезом плода происходит через заражение плаценты. Такие случаи редки.

Чахотка и Туберкулез в Чем Разница

Инкубационный период туберкулеза

Период инкубации туберкулеза — это отрезок времени, прошедший от проникновения палочки Коха в организм до времени проявления первых симптомов заболевания. Инкубационный период туберкулеза может продолжаться от трех месяцев до года, а бывает и дольше. Завершение инкубационного периода сложно поддается определению, так как нелегко сразу точно диагностировать туберкулез: уходит некоторое время на исключение похожих болезней. К тому же при проникновении туберкулезной палочки в организм иммунная система активизируется и, если она находится в хорошем состоянии, может побороть инфекцию и не дать заболеванию развиться. При слабом иммунитете палочка Коха переходит с кровью в легкие и начинает свою разрушительную работу. В инкубационный период человек незаразен, и даже проба Манту на начальном этапе не дает положительного результата. Период инкубации внелегочного туберкулеза больше, чем легочного. Выявить туберкулез в инкубационном периоде самостоятельно практически невозможно.

Стадии и симптомы туберкулеза

Существует несколько точек зрения относительно классификации туберкулеза по стадиям. Раньше медики выделяли первичную стадию (само течение болезни) и реинфекционную (рецидив невылеченного заболевания). В середине ХХ века медики пришли к выводу, что логичнее выделить три стадии: первичную, послепервичную и плеврит. Некоторые специалисты сошлись во мнении, что стадии туберкулеза следует разделить на первичное туберкулезное заражение, латентную (скрытую) инфекцию и рецидивирующий туберкулез. Разберем подробнее эти стадии:

  • При первичном инфицировании наблюдается локальное воспаление в области проникновения туберкулезной инфекции. Распространяясь далее на соседние лимфоузлы, бактерии образуют первичный туберкулезный комплекс.
  • При ослабленной иммунной системе на стадии латентной инфекции возможно распространение туберкулеза и образование очагов в иных органах.
  • Для рецидивирующего туберкулеза характерны многочисленные поражения органов, заметное ухудшение общего состояния здоровья, перепады температуры тела, образование каверн в легких.

Наверное, все пациенты боятся услышать диагноз «туберкулез в стадии распада», воспринимая эту формулировку как последнюю стадию заболевания. Это действительно тяжелое состояние, характеризующееся разложением тканей легкого и образованием каверн. Такой диагноз требует серьезного вмешательства медицинских специалистов и лишний раз подтверждает важность своевременного обращения в больницу и внимательного отношения к своему здоровью.

Чахотка и Туберкулез в Чем Разница

Говоря о симптомах туберкулеза, нужно иметь в виду, что в целом течение заболевания вне зависимости от очага имеет общие черты. Разберем особенности проявлений открытого и закрытого туберкулеза легких. Закрытая форма туберкулеза легких, в отличие от открытой формы, практически не имеет внешних проявлений и выявляется посредствам анализа Манту.

Как вовремя заметить первые признаки туберкулеза? Это сделать не так-то просто, ведь первые симптомы едва заметны и начинают усиливаться лишь со временем. Для туберкулеза характерно ночное и вечернее проявления, что важно для исключения иных заболеваний дыхательных путей. Наиболее ярким признаком туберкулеза является кашель (сначала сухой, а потом с мокротой более 3 недель). Кашлю сопутствует снижение массы тела (обычно резкое), бледность кожи, постоянная слабость и низкая работоспособность. Все эти признаки меняют человека на глазах. Появляется лихорадка, но температура не превышает 38°. Один из самых известных признаков туберкулеза — кровохарканье, которое происходит после сильного приступа кашля. Кровохарканье грозит кровотечением в легких, что может привести к смерти.

Симптомы туберкулеза у детей проявляются гораздо быстрее, чем у взрослых. Это связано со слаборазвитой иммунной системой. Туберкулез у детей очень опасен в силу быстрого развития. Наиболее подвержены опасности дети, живущие в антисанитарных условиях, плохо питающиеся и получающие недостаточно витаминов. Если ваш ребенок часто и быстро устает, отказывается от еды, теряет вес, а также у него снижено внимание и периодически поднимается температура, то поспешите к фтизиатру, чтобы не допустить дальнейшего развития болезни.

Диагностика туберкулеза

В сегодняшней медицине диагностике туберкулеза уделяется особое внимание. Общепринятым и известным методом определения заболевания является туберкулиновая диагностика, или, попросту говоря, тест Манту. Он проводится посредством введения под кожу туберкулина, а результаты проверяют по истечении 72 часов. Этот метод удобен для проведения массовой диагностики, например в школах. Одним из новейших современных методов диагностики стал диаскинтест на туберкулез. У него есть сходство с пробой Манту: результат оценивают также через 72 часа. Его преимущество перед пробой Манту состоит в том, что дети, не зараженные палочкой Коха и страдающие аллергией, не дают на него реакции. Это связано с входящим в его состав гибридным белком и отсутствием вакцинного штамма mycobacterium bovis БЦЖ и бактерий нетуберкулезной природы. Норма диаскинтеста — полное отсутствие каких-либо следов, кроме следа от инъекции. Важно помнить, что к проведению пробы Манту и диаскинтеста есть противопоказания: непереносимость туберкулина (может дать ложноположительный результат), инфекционные заболевания или же обострения соматических, а так же карантин.

Чахотка и Туберкулез в Чем Разница

Другим важным методом диагностики считается лабораторная диагностика туберкулеза. Она позволяет исследовать мокроту на содержание в ней микобактерий, устойчивость бактерий к лекарственным препаратам, а также количественный показатель.

Еще одним важным методом диагностики признаны анализы крови и мочи. При туберкулезе наблюдается повышение СОЭ, показатели могут вырасти до отметки 80 мм/ч, а в процессе выздоровления снижаться. Анализ мочи не сильно изменяется при туберкулезе, за исключением случаев туберкулезного поражения почек и мочевыводящих путей.

Современный метод диагностики туберкулеза у детей — ПЦР. Это исследование позволяет обнаружить ДНК палочек Коха в детском биоматериале — мокроте и, например, промывных водах бронхов. Помимо этого, ПЦР определяет чувствительность микобактерий к лекарственным препаратам.

Еще один современный лабораторный тест — квантифероновый. Посредством этого теста определяют наличие гамма-интерферона, выделяемого Т-лимфоцитами в ответ на протеины МТБ. Плюсом этого теста является отсутствие противопоказаний и ложноположительного результата при условии вакцинации БЦЖ.

Одним из самых точных методов диагностики туберкулеза легких считается анализ мокроты, но это долгое исследование, результаты которого могут готовиться несколько недель. Взятую мокроту помещают в резервуар с определенным составом, который способствует росту туберкулезных микобактерий. Если, спустя необходимое количество времени, специалисты обнаруживают рост микобактерий, значит, результат положительный. При отрицательном результате роста микобактерий не наблюдается.

Последние новости:  Православная Святая Троица-2022: суть праздника, что можно и нельзя делать, традиции

При туберкулезе легких актуальны рентгенологические исследования:

  • рентгеноскопия. Этот метод широко применяется для начального обследования пациентов и состоит в медицинском исследовании в реальном времени;
  • рентгенография — основной метод рентгенологической диагностики на сегодня. Он представляет собой проекцию теней тела на рентген-пленку и в сравнении с рентгеноскопией дает более полную картину болезни;
  • томография — метод, при котором делают снимки отдельных слоев легких, он успешно применяется для определения характера и границ поражения;
  • флюорография — метод, активно применяемый для массовой диагностики и направленный на выявление скрытых заболеваний легких.

Лечение туберкулеза

Чахотка и Туберкулез в Чем Разница

Туберкулез при беременности

Чахотка и Туберкулез в Чем Разница

Туберкулез и беременность — вещи несовместные, ведь в большинстве случаев туберкулез у женщины является противопоказанием к беременности. Сама беременность может спровоцировать обострение туберкулеза, а проводить лечение небезопасно для плода. Помимо этого, плод может быть заражен туберкулезом посредством внутриутробного заражения. Бывают случаи, когда туберкулез не является показанием к прерыванию беременности. Если есть необходимость в лечении при беременности, то наиболее щадящим препаратом будет «Изониазид». Беременность после туберкулеза лучше планировать через два-три года.

Туберкулез у детей

Детский туберкулез распространен не меньше взрослого, только протекает он гораздо тяжелее в силу слабого иммунитета у детей. Симптомы и причины детского туберкулеза мы описали в части, посвященной стадиям и симптомам туберкулеза в целом. У детей чаще встречается форма диссеминированного туберкулеза. Туберкулез легких у детей лечится почти так же, как у взрослых. При своевременно начатом лечении это заболевание излечимо. С туберкулезом легких можно спутать системную красную волчанку. Это связано со схожестью симптомов, но есть и явные отличия — наличие в крови либо в костном мозге клеток Харгрейса, характерных для волчанки.

Прививка от туберкулеза

Чахотка и Туберкулез в Чем Разница

Детям проводят вакцинацию прививкой БЦЖ в качестве профилактики туберкулеза. Она способна защитить ребенка от тяжелой формы туберкулеза. Первая прививка БЦЖ проводится новорожденному на 4 день жизни еще в роддоме. Вакцину вводят в левое плечо. Столь ранняя вакцинация объясняется большой распространенностью туберкулеза, а следовательно, есть необходимость в максимально ранней выработке иммунитета у ребенка.

Вакцина БЦЖ представляет собой ослабленный штамм, помогающий выработать иммунитет. Для недоношенных и слабых детей изобрели аналог вакцины — БЦЖ-М, содержание микробов в которой вдвое меньше, чем в стандартной БЦЖ. Нормальная реакция на вакцинацию проявляется в виде образования на месте инъекции бугорка (через 1,5-2 месяца), а потом пузырька с желтоватой жидкостью, который лопается (в 3-4 месяца) и покрывается коркой. Плохой реакцией на вакцину считается нагноение места инъекции. От вакцинации можно отказаться, но тогда родители берут на себя ответственность за здоровье ребенка.

Профилактика туберкулеза

Профилактика туберкулеза включает целый комплекс мероприятий и социальную работу. Эти мероприятия направлены на улучшение уровня жизни населения, недопущение развития профессиональных заболеваний легких, контроль экологической обстановки, борьбу с вредными привычками и нормализацию питания. Для стабильной профилактики туберкулеза государство должно предоставить населению достаточное количество санаториев, проводить своевременную вакцинацию и регулярную диагностику заболевания. Все эти действия снижают риск роста туберкулеза. Людям, работающим с больными туберкулезом, профилактика должна проводиться чаще. Меры профилактики делятся на специфические и неспецифические. К первым относятся вакцинация и ревакцинация БЦЖ, а также химиопрофилактика. Неспецифическими принято считать грамотный распорядок дня, здоровый образ жизни и другие действия, направленные на укрепление организма.

По календарю прививок вакцинация БЦЖ против туберкулеза проводится одной из первых в жизни. Это неудивительно, ведь туберкулезная палочка сегодня считается самым распространенным инфекционным агентом в мире. Но так ли хороша вакцина БЦЖ, раз болезнь все еще не удалось победить? Читайте об этом в статье, продолжающей спецпроект по вакцинации на «Биомолекуле».

Вакцинация

Генеральный партнер спецпроекта — Zimin Foundation.


Партнер публикации этой статьи — «Национальная иммунобиологическая компания», фармацевтический холдинг, созданный госкорпорацией Ростех в 2013 году с целью развития производства важных для национальной безопасности иммунобиологических лекарственных препаратов.


Изобретение вакцин кардинально изменило жизнь человечества. Многие болезни, уносившие тысячи, а то и миллионы жизней ежегодно, теперь практически не встречаются. В этом спецпроекте мы не только рассказываем об истории возникновения вакцин, общих принципах их разработки и роли вакцинопрофилактики в современном здравоохранении (этому посвящены первые три статьи), но и подробно говорим о каждой вакцине, включенной в Национальный календарь прививок, а также вакцинах против гриппа и вируса папилломы человека. Вы узнаете о том, что собой представляет каждый из возбудителей болезней, какие существуют варианты вакцин и чем они различаются между собой, затронем тему поствакцинальных осложнений и эффективности вакцин.

Для соблюдения объективности мы пригласили стать кураторами спецпроекта Александра Соломоновича Апта — доктора биологических наук, профессора МГУ, заведующего лабораторией иммуногенетики Института туберкулеза (Москва), — Сусанну Михайловну Харит — доктора медицинских наук, профессора, руководителя отдела профилактики НИИ детских инфекций (Санкт-Петербург), — а также Сергея Александровича Бутрия — педиатра, автора блога «Заметки детского врача».

Туберкулез вызывают микобактерии туберкулезного комплекса, которые относятся к роду Mycobacterium. Чаще всего это M. tuberculosis, или палочка Коха, названная так по фамилии открывшего ее знаменитого микробиолога [54]. К туберкулезному комплексу относятся также микобактерии M. bovis, M. africanum, M. microti, M. pinnipedii и M. caprae.

Туберкулез очень опасен, ведь в большинстве случаев он поражает легкие — жизненно важный орган человека. До сих пор его не удается победить: болезнь входит в десятку причин смертности и лидирует среди инфекционных заболеваний по количеству смертей от одного инфекционного агента, обгоняя ВИЧ (рис. 1). В 2018 году в мире им заболело около 10 млн человек, еще примерно 1,5 млн умерли. Всего же за последние 100 лет туберкулез унес жизни порядка 100 млн человек. Скрытая же форма болезни, которая может проявиться в любой момент, встречается минимум у четверти всего населения Земли [1]!

Смертность связанная с туберкулезом

Рисунок 1. Смертность, связанная с туберкулезом.

Слева: основные причины смертности в 2017 году. ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких. Справа: динамика смертности от ВИЧ и туберкулеза в мире.

На карте, опубликованной ВОЗ (рис. 2), видно, что среди популярных у россиян туристических направлений смертность от туберкулеза выше, чем в России, только в Индии, Монголии, Индонезии и некоторых других странах Юго-Восточной Азии и Африки.

Карта смертности от туберкулеза в 2017 году

Рисунок 2. Карта смертности от туберкулеза в 2017 году.

Цветами обозначено количество человек, умерших от туберкулеза, на 100 тысяч населения.

Туберкулез оставил заметный след в истории и произведениях искусства. Интересный факт: Симонетта Веспуччи, которая, будучи первой красавицей во Флоренции, позировала для картины Боттичелли «Рождение Венеры», была на тот момент больна милиарным туберкулезом, затрагивающим несколько органов одновременно. На картине у нее резко перекошено плечо, что может говорить о поражении плечевого сустава (рис. 3). Картина была закончена художником уже после смерти Веспуччи от туберкулеза.

Рождение Венеры

Рисунок 3. Сандро Боттичелли, «Рождение Венеры».

На полотне запечатлена натурщица, больная туберкулезом. Обратите внимание на ее перекошенное плечо, сустав женщины поражен инфекцией.

Жертвами туберкулеза стали многие выдающиеся личности. Болезнь не щадила никого. Королева Франции Мария-Антуанетта (1755–1793 гг.) имела четырех детей, трое из которых погибли очень рано, заболев туберкулезом. В XIX веке смерть от туберкулеза приобрела оттенок благородства, так как симптомы болезни совпадали с чертами утонченных героев романтизма: бледная кожа, блеск в глазах, общая слабость. О туберкулезе говорили многие писатели и философы — Вольтер, Манн, Достоевский, Дюма.

Меж тем как это веселье, эта манера разговаривать и пить у других, казалось, происходили от распущенности, привычки и избытка сил, у Маргариты они производили впечатление потребности забыться, лихорадочного состояния, нервной возбудимости. При каждом бокале шампанского ее щеки покрывались нездоровым румянцем, и кашель, легкий в начале ужина, усилился в конце и заставлял ее закидывать голову на спинку стула и прижимать руки к груди всякий раз во время приступа. Мне было больно думать, как это хрупкое создание должно было страдать от постоянной невоздержанности. В конце концов произошло то, что я предвидел и чего так боялся. К концу ужина у Маргариты случился особенно сильный приступ кашля. Мне казалось, что грудь ее раздирает изнутри. Бедная девушка побагровела, закрыла от боли глаза и поднесла к губам платок, который окрасился кровью. Тогда она встала и побежала в уборную.

Сейчас, в XXI веке, ни о какой романтизации туберкулеза речи не идет. Неизменным остается только стремление ученых и врачей обуздать наконец палочку Коха и победить болезнь. Это очень сложная задача. Несмотря на попытки уничтожить инфекцию, количество случаев туберкулеза в 1980-х годах возросло из-за пандемии ВИЧ, ухудшения качества жизни в городах и возникновения у бактерий антибиотикорезистентности. Кроме того, болезнь коварна тем, что на ранних этапах у нее нет никаких специфических симптомов, позволяющих однозначно отличить туберкулез от любой другой болезни.

Новой глобальной проблемой стала лекарственно-устойчивая форма туберкулеза — только в 2017 году в мире выявили около полумиллиона таких случаев. При этом в России она нередка и встречается у 28% впервые заболевших и у 47% повторно заболевших [2].

Поскольку лечение туберкулеза — очень долгий процесс, который далеко не всегда приводит к выздоровлению, особенное значение приобретает вакцинация. Но и тут не все так хорошо, как хотелось бы. Единственная противотуберкулезная вакцина БЦЖ была изобретена еще в начале XX века. Сегодня мы знаем, что ее недостаточно для полной победы над болезнью. В этой статье мы выясним, чем же плоха БЦЖ, и стоит ли ждать новых противотуберкулезных вакцин в ближайшем будущем.

Вехи истории

Туберкулез (или чахотка) был известен с древнейших времен, и в разное время подходы к его пониманию и лечению были совершенно разными. Человечество прошло путь от домыслов о происхождении болезни и смехотворных попыток ее вылечить исландским мхом, сваренным в молоке с сахаром, настоем дегтя, сном в коровнике и даже смехом [3] до открытия возбудителя инфекции, создания лекарственных препаратов и вакцины против него (рис. 4) .

Об истории туберкулеза подробно рассказано в статье «Болезнь, не думавшая сдаваться» [55]. — Ред.

История исследования туберкулеза

Рисунок 4. История исследования туберкулеза.

Четыре века чахотки.

Знакомство с туберкулезом

Возбудитель туберкулеза — палочка Коха

Строение палочки Коха — это ключ к ответу на вопрос, почему туберкулез настолько тяжело победить. Бактерии Mycobacterium tuberculosis отличаются сложнейшим строением клеточной стенки, которая делает их устойчивыми к кислотам, щелочам, спирту и многим другим веществам. Они не образуют спор и капсул: им это просто не нужно — они и без того имеют прочный «бронежилет». Благодаря ему даже поглощенные иммунными клетками микобактерии могут продолжать размножаться.

Что же представляет собой клеточная стенка микобактерий? Это самая сложная стенка среди всех прокариот (рис. 5). Поверх обычной для всех клеток живых организмов оболочки — липидной двухслойной мембраны — у микобактерий имеется внушительный «бронежилет», состоящий из нескольких слоев. Пептидогликаны (муреин) служат каркасом клеточной стенки и отвечают за осмотическую защиту клетки. Арабиногалактаны образуют полисахаридную основу стенки и связывают пептидогликановый слой и миколовые кислоты. Липоарабиноманнан пронизывает стенку бактерии и выходит на ее поверхность, обусловливая антигенные свойства бактерии. В клеточной стенке туберкулезной палочки есть и другие молекулы с антигенными свойствами, которые узнаёт иммунная система, — например белки туберкулопротеины. С внешней стороны клеточная стенка окружена слоем длинноцепочечных миколовых кислот. Гены их метаболизма занимают более 20% генома туберкулезной микобактерии. Сверху вся клетка покрыта полисахаридным капсуло-подобным материалом, на котором закреплено большинство антигенов и который обеспечивает взаимодействие с другими бактериями и клетками человека.

К слову, оболочка наших с вами — эукариотических — клеток состоит всего из одного слоя: клеточной мембраны. Подробнее о ее устройстве можно прочесть в статье «Липидный фундамент жизни» [56]. — Ред.

Клеточная стенка микобактерии

Рисунок 5. Клеточная стенка микобактерии

является одной из самых сложных среди всех прокариот, она организована в несколько слоев. Такое строение клеточной стенки позволяет микобактерии быть устойчивой к широкому спектру условий среды.

Миколовые кислоты находятся в бактерии в свободном виде и в виде так называемого

корд-фактора

(димиколата трегалозы). Это вещество — один из главных компонентов факторов вирулентности палочки Коха, который нужен ей для успешного заражения хозяина. Именно благодаря действию корд-фактора, бактерии, «склеиваясь» друг с другом, могут формировать нитевидный мицелий, как у грибов (рис. 6). Не зря в слове «микобактерии» есть греческая приставка «мико-», которая переводится как «гриб» [4].

Mycobacterium tuberculosis

Рисунок 6. Мицелий Mycobacterium tuberculosis под микроскопом.

В мицелии бактерии располагаются «стык-в-стык» друг к другу, из-за чего их уничтожение антибиотиками или иммунными клетками становится еще более проблематичным.

Туберкулезные бактерии способны сбрасывать с себя свою прочную клеточную стенку, образуя так называемые L-формы, которые имеют сниженный уровень обмена веществ и ослабленную вирулентность. L-формы микобактерий могут длительное время сохраняться в организме, поскольку они лишены почти всех своих наружных антигенов, из-за чего хуже узнаются иммунными клетками. Кроме того, такая бактерия, отбросив клеточную стенку, дезориентирует иммунные клетки, которые продолжают атаковать пустую оболочку (прямо как самолет, который выбрасывает тепловую ловушку для защиты от самонаводящихся ракет).

Исследователи не перестают искать уязвимые места у этих опасных и живучих микроорганизмов, но процесс этот медленный — один цикл деления микобактерий занимает 24 часа. Из-за этого проверка эффективности лекарств и новых вакцин на животных (в первую очередь, на мышах) может растягиваться до нескольких месяцев или даже лет.

Характерной особенностью палочки Коха, как и других микобактерий, является то, что у нее отсутствуют плазмиды, обеспечивающие другим микроорганизмам возможность обмена генетической информацией. На первый взгляд, из-за этого изменчивость генома палочки Коха должна быть меньше, чем у других бактерий, однако это не так. Изменчивость у них достигается за счет специальных участков генома, которые называются транспозонами [57], [58]. Эти мобильные элементы способны перемещаться по геному, выпетливаясь из одного участка геномной ДНК микобактерии и встраиваясь в другой. Таким образом, появление у туберкулезных бактерий новых признаков, таких как резистентность к антибиотикам, вызвано мутациями в ДНК нуклеоида, а не переносом плазмид от клетки к клетке, и, следовательно, может передаваться только потомкам клетки при делении [5].

Как человек заболевает туберкулезом?

Передача возбудителя туберкулеза осуществляется воздушно-капельным путем. При кашле или чихании, разговоре или пении капельки слюны больного легочной формой инфекции вместе с бактериями попадают в воздух, и находящийся рядом здоровый человек может их вдохнуть. В связи с этим туберкулез часто бывает распространен в густонаселенных районах (видео 1).

В группу риска входят дети до 5 лет, молодые люди в возрасте 14–20 лет и пожилые, наркоманы, алкоголики, люди с хроническими заболеваниями (сахарный диабет, силикоз, болезни почек и т.д.), онкологией и сниженным иммунитетом (в том числе, из-за ВИЧ), а также представители некоторых профессий (медработники, сотрудники приютов для бездомных, исправительных учреждений, домов для престарелых) и бездомные [8]. CDC отмечают, что туберкулез легких не передается через рукопожатия, общие еду, напитки, постельное белье, зубные щетки и даже поцелуи. Развитие самой распространенной формы болезни — туберкулеза легких — происходит в три стадии (рис. 7).

Схема патогенеза туберкулеза легких

бактерии туберкулеза попадают в легкие, где их поглощают макрофаги. На этом этапе бактерии могут погибнуть, а могут сохраниться внутри макрофагов, приумножиться и вырваться наружу.

2 — Латентная инфекция:

организм изолирует очаги инфекции, образуя гранулемы — упорядоченные скопления мертвых макрофагов, лимфоцитов и обломков клеток пациента, окруженных плотной капсулой.

3 — Активное заболевание:

гранулема разрушается, микобактерии выходят наружу.

Сначала бактерии туберкулеза попадают в легкие, где медленно делятся и, пока их немного, остаются почти незаметными для иммунной системы. Туберкулез чаще поражает верхние доли легких, чем нижние, причина этого неясна. В самой ранней фазе инфекции туберкулезная палочка привлекает внимание клеток врожденного иммунитета — фагоцитов (в первую очередь, нейтрофилов и макрофагов), способных поглощать чужеродные бактерии и вирусы. Они захватывают бактерии извне, образуя фагосомы, после чего фагосомы сливаются с лизосомами, помогающими переварить врага . Если вирулентность бактерии невысока, то на этом ее жизнь заканчивается. Однако часто микобактерии беспрепятственно размножаются внутри фагоцитов благодаря специальным веществам, мешающим лизосомам сливаться с фагосомами. В этом случае зараженные фагоциты погибают, а микобактерии выходят наружу.

Подробнее о том, как работает иммунитет, читайте в статье «Иммунитет: борьба с чужими и… своими» [59]. — Ред.

Гранулема на рентгеновском снимке грудной клетки

Рисунок 8. Гранулема на рентгеновском снимке грудной клетки.

Бледное пятно различимо из-за того, что там откладываются соли кальция. Гранулема представляет собой капсулу с макрофагами, бактериями и соединительной тканью. В течение жизни гранулема может прорваться, и тогда туберкулез перейдет в активную форму.

Когда макрофаги разрушаются, из них вытекают ферменты, повреждающие ближайшие клетки легкого. Если сразу разрушилось достаточно много макрофагов, в легких наблюдаются очаги распадающейся ткани, воспаление, а также туберкулы — узелки, где больше всего палочек Коха. На этой стадии заболевания иммунитет все еще может сдерживать инфекцию посредством образования гранулем. Часто, если человек заболел впервые в жизни, у него образуется одна гранулема размером с вишню, которую видно на рентгеновском снимке (рис. 8). Это первичное поражение легких при туберкулезе называют

очагом Гона

по имени профессора Антона Гона, впервые описавшего его в 1912 году [9], [10]. В большинстве случаев гранулема не перерастает в полноценный туберкулез и зарубцовывается, образуя капсулу с макрофагами (где по-прежнему могут продолжать жить микобактерии) и соединительной тканью. Инфекция в гранулеме сохраняется пожизненно, а это таит в себе риск активации туберкулеза в любой момент. Например, у героя операции в Перл-Харборе летчика Ричарда Беста латентный туберкулез «активизировался» из-за вдыхаемых им едких паров в самолете. Он вылечился, но стал инвалидом на всю оставшуюся жизнь. Поразительно, но зажившие очаги Гона встречаются у 97% трупов взрослых людей. Учитывая это, становится очевидным, что в ближайшее время туберкулез вряд ли удастся победить [11].

В 10% случаев иммунная система не в состоянии сдержать инфекцию. В этом случае гранулема прорывается, и микобактерии выходят на волю. Риск этого выше у людей со сниженным иммунитетом, например, у больных СПИДом и пациентов, проходящих иммуносупрессивную терапию.

Если макрофаги не могут справиться с туберкулезной палочкой, размножение микобактерий становится неконтролируемым. Повреждения, вызванные ферментами погибших фагоцитов, становятся еще серьезнее. Это дает почву для еще большего размножения туберкулезных палочек, так как из клеток человека высвобождаются питательные вещества. Воспалительная реакция лавинообразно распространяется на все легкие, и очаг воспаления становится похож на однородную творожистую массу из иммунных клеток, погибших клеток легких и колоний бактерий (рис. 9). В результате орган перестает исправно выполнять свою жизненно важную функцию — газообмен, и человек гибнет.

Как туберкулез проявляет себя в легком

Рисунок 9. Анатомический рисунок того, как туберкулез проявляет себя в легком.

Казеозный некроз (лат. caseosus — «творожистый») — форма смерти тканей, представляющая собой творожистую массу, которая состоит из иммунных клеток, погибших клеток легких и колоний туберкулезных бактерий.

Туберкулез может поражать различные части организма. В 90% случаев болезнь касается легких, но мишенью для заражения могут стать также нервная система, кости, мышцы и другие органы.

Найти и обезвредить: как диагностируют и лечат туберкулез?

Диагностика и лечение туберкулеза — трудная задача. Основные лекарства — антибиотики. Туберкулез перестал быть приговором лишь в 1943 году с открытием Зельманом Ваксманом [60] антибиотика стрептомицина; до этого болезнь лечили исключительно хирургическим путем. К сожалению, с появлением лекарственно-устойчивых форм, хирургические пути лечения туберкулеза вновь становятся значимы.

Терапия при туберкулезе всегда комбинированная. Сначала пациенту назначают ряд препаратов первой линии (это пять антибиотиков — изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол и стрептомицин). Если оказывается, что туберкулез обладает множественной лекарственной устойчивостью, приходится переключаться на антибиотики второй линии. Всего в мире широко применяют около двадцати противотуберкулезных препаратов, курсы приема которых длятся месяцами.

Время от времени появляются новые методы лечения туберкулеза. Так, в начале XXI века разработали метод

клапанной бронхоблокации

(рис. 10), эффективный при лекарственно-устойчивых формах туберкулеза. Методика заключается в установке специального клапана, который создает искусственную гиповентиляцию в определенном участке легкого, где находятся микобактерии, что приводит к их гибели из-за недостатка кислорода. Пока метод не получил широкого применения в связи с достаточно сложной техникой выполнения, но применяется в клиниках с развитой хирургией и бронхоскопией [17]. Ведется разработка и новых противотуберкулезных антибиотиков. Так, в клинику внедрено применение бедаквилина и некоторых других препаратов, эффективных против бактерий, устойчивых к классическим препаратам [1].

Клапанная бронхоблокация

Рисунок 10а. Клапанная бронхоблокация.

Аппарат для установки в бронхи специальных эндобронхиальных клапанов — бронхофиброскоп.

Селиконовый клапан

Рисунок 10б. Клапанная бронхоблокация.

Селиконовый клапан, установленный в бронхе, открывается в одну сторону («движение из легкого»), чтобы могло произойти отхаркивание мокроты, и не открывается в другую сторону («в легкое»), останавливая доступ воздуха в пораженный участок. Метод направлен на создание в легких анаэробных условий, в которых бактерии туберкулеза погибают.

Для диагностики туберкулеза используется несколько основных подходов. Во-первых, это тестирование на наличие иммунного ответа против туберкулезных антигенов — всем известная проба Манту или ее аналоги. Во-вторых, это поиск очагов заболевания в легких при помощи флюорографии и рентгенографии. И, наконец, в третьих, это поиск непосредственно микобактерий в биоматериале пациента при помощи методов культуральной диагностики. В сфере диагностики туберкулеза наметилась положительная тенденция .

Подробно про методы диагностики туберкулеза рассказано в статье «Болезнь, не думавшая сдаваться» [55]. Прочтите также материал «Найти и заменить: существует ли альтернатива пробе Манту» [61]. — Ред.

Вакцина против туберкулеза — БЦЖ

Столетняя история одной вакцины

Предотвратить развитие туберкулеза намного лучше, чем долго и мучительно лечиться. Впервые об этом задумался в конце XIX века первооткрыватель туберкулезных микобактерий Роберт Кох [54]. Изучая коровью оспу в 1890 году, он обнаружил, что существует бактерия, вызывающая туберкулез у коров — M. bovis. Она сильно отличалась от ранее открытой им человеческой туберкулезной палочки, но имела с ней и ряд сходств. Кох предположил, что можно ввести эту бактерию человеку, и она будет способствовать выработке иммунитета против M. tuberculosis, не вызывая при этом активного заболевания. К сожалению, испытания этой вакцины обернулись катастрофой — M. bovis оказалась такой же опасной для человека, как и M. tuberculosis [18].

Спустя некоторое время, в 1908 году, начали работу над первой и на данный момент единственной противотуберкулезной вакциной — БЦЖ, в основе которой были «обезоруженные» бактерии M. bovis. Ее получили французские микробиолог Альбер Кальмет и ветеринар Камиль Герен (рис. 11), которые в это время работали в Институте Пастера в Лилле. В их честь вакцина и была названа: по-французски ее полное название Bacillus Calmette–Guérin, или

BCG

.

Кальмет и Герен

Рисунок 11. Создатели вакцины БЦЖ — Альбер Кальмет (справа) и Камиль Герен (слева).

Кальмет и Герен выращивали бактерии на различных средах, чтобы понять, как это влияет на их поведение. Оказалось, что на среде на основе глицерина, коровьей желчи и экстракта картофеля вырастают наиболее безопасные для человека микобактерии. Если выращивать микобактерии на этой среде на протяжении длительного времени, они эволюционируют и становятся все менее и менее патогенными. Вакцины с такими бактериями называются

аттенуированными

, поскольку они содержат ослабленные бактерии, которые не могут вызвать болезнь, но способны запустить формирование эффективного иммунного ответа, включающегося при столкновении организма с естественной инфекцией. Для получения БЦЖ понадобилось около 230 пересевов микобактерий!

Подробнее о различных вариантах вакцин рассказано в статье «Разработка вакцин: чем и как имитировать болезнь» [26] нашего спецпроекта. — Ред.

В 1921 году вакцину против туберкулеза предложили использовать на людях. Дело осложнилось тем, что в немецком г. Любеке произошла массовая вспышка туберкулеза среди новорожденных, получивших вакцину, — заболел 251 человек, 72 умерло. Позже выяснилось, что вакцинный препарат по каким-то причинам содержал вирулентный штамм палочки Коха [19].

В 1925 году Кальмет передал штамм БЦЖ в СССР профессору Льву Тарасевичу. Это событие имело, помимо всего прочего, политическое значение, поскольку демонстрировало дипломатическое доверие между СССР и Францией: остальные страны поначалу отказались от исследования БЦЖ. Штамм БЦЖ, полученный в ходе работы группы Л.А. Тарасевича, был назван BCG-1 Russia. Тем не менее вплоть до окончания Второй Мировой войны эта вакцина практически не использовалась, поскольку старые трагедии, связанные с вакцинацией от туберкулеза, еще не были забыты [21].

С середины 1950-х годов вакцинация новорожденных прививкой БЦЖ стала обязательной не только в Советском союзе, но и во многих странах мира. На рисунке 12 представлен график заболеваемости туберкулезом в Восточной Европе, по которому видно, насколько сильно снизилась смертность от туберкулеза в результате распространения вакцинации. К сожалению, в СССР соответствующую статистику начали вести только в 1975 году, когда резкий спад заболеваемости уже закончился, но пример соседних стран может быть экстраполирован и на Россию. Правда, нужно добавить, что по времени снижение заболеваемости и смертности от туберкулеза совпало с началом широкого использования в практике изониазида и рифампицина.

Последние новости:  6 самых необычных супов мира, попробовать которые решится не каждый

Заболеваемость туберкулезом

Рисунок 12. Заболеваемость туберкулезом

(на 100 тыс. человек) в странах Восточной Европы, 1950–1984 гг. Стрелкой отмечено время, когда вакцина БЦЖ стала массово применяться.

До 1962 года БЦЖ вводили новорожденным перорально (через рот), позже был принят внутрикожный метод введения, поскольку в этом случае может сформироваться более устойчивая иммуннологическая память. В 1985 году для вакцинации ослабленных (например, недоношенных) новорожденных в СССР была предложена более «щадящая» вакцина

БЦЖ-М

(о различиях БЦЖ и БЦЖ-М читайте далее), которая позволяет снизить риск возникновения возможных осложнений у вакцинируемых.

Сегодня вакцина является по-настоящему массовой: во всем мире ежегодно вакцинируется более 100 миллионов новорожденных [20].

Доступные штаммы БЦЖ

До второй половины XX века не было методов долгосрочного сохранения микроорганизмов, и отдельные лаборатории повторно изготавливали вакцину, культивируя «старые» штаммы БЦЖ, включая BCG-1 Russia, либо же создавали вакцину «с нуля». Это повлекло за собой появление новых БЦЖ-штаммов, названных по месту происхождения. Сегодня чаще всего, в зависимости от региона, используются шесть из них: BCG-1 Russia (наиболее близкий к созданному Кальметом и Гереном), BCG Pasteur 1173 P2, BCG Danish 1331, BCG Glaxo 107, BCG Tokyo 172-1 и BCG Brazil.

Все штаммы БЦЖ обладают различной реактогенностью, то есть инициируют разную по интенсивности реакцию иммунитета и, следовательно, побочные эффекты. Штаммы Pasteur 1173 P2 и Danish 1331 приводят к большему количеству побочных реакций, чем Glaxo 1077, Tokyo 172-1, BCG-1 Russia или Moreau RDJ. Так, сообщения о массовых случаях осложнений после БЦЖ, поступавшие в конце 2010-х годов из Украины, были связаны с применением там датского штамма, и от его использования отказались практически везде. Количество живых бактерий в дозе каждой вакцины также различается в пределах от 50 тыс. до 3 млн бактериальных клеток на дозу [21], [22].

В России используют только один штамм — BCG-1 Russia. Он обладает высокой иммуногенностью и малой реактогенностью. Это означает, что на него в полной мере реагирует иммунная система, однако побочные реакции достаточно редки. Препараты отечественных вакцин БЦЖ и БЦЖ-М (производитель — НПО «Микроген») представляют собой живые микобактерии, лиофилизированные в 1,5%-ом растворе глутамата натрия. В обеих вакцинах используются одни и те же микроорганизмы, разница лишь в том, что в БЦЖ в два раза больше живых микобактерий (0,05 мг), и, следовательно, она вызывает меньше побочных эффектов [24], [25].

Изменчивость микобактерий, из-за которой возникло множество штаммов БЦЖ, вызывает беспокойство [21]. Дело в том, что некоторые вакцины могут вновь стать вирулентными, а некоторые — перестать быть полезными. Чтобы предотвратить дальнейшее накопление генотипических и фенотипических различий при производстве вакцин, ВОЗ и национальные органы здравоохранения принимают меры по контролю над разнообразием штаммов.

Порядок вакцинации

Иглы Кучики

Рисунок 13. Иглы Кучики — одноразовый аппарат для вакцинации БЦЖ.

Аппарат был придуман в Японии. Крошечные иглы делают одновременно 9 проколов кожи. Попадание вакцины под кожу исключается.

Согласно рекомендациям ВОЗ, в странах, где наблюдается высокий уровень заболеваемости туберкулезом (Россия к таким странам, к сожалению, относится), привить ребенка необходимо как можно раньше, сразу после рождения. По национальному календарю профилактических прививок в РФ вакцинация от туберкулеза проводится единоразово в роддоме на 3–7 дни жизни [23]. Инъекцию БЦЖ делают внутрикожно в районе дельтовидной мышцы (на плече), причем достаточно важно попасть на правильную глубину, поскольку в случае неправильного введения высока вероятность возникновения осложнений (о них — далее). Именно поэтому прививку важно делать в роддоме, где у медсестер «набита рука» на такое введение. Это единственная вакцина, входящая в Национальный календарь, которая вводится внутрикожно. Характерный приподнятый рубец, который оставляет БЦЖ, используется для подтверждения иммунизации: такой шрам есть у всех привитых. В Японии разработали специальное устройство (рис. 13), которое помогает не промахнуться и попасть точно на правильную глубину. К сожалению, сегодня оно применяется только в Японии и Ирландии.

У БЦЖ есть противопоказания [24]:

  • недоношенность (масса тела менее 2500 г.);
  • острые заболевания и обострения хронических;
  • ВИЧ-инфекция матери (от введения БЦЖ следует воздержаться до возраста 18 месяцев, когда будет уточнен ВИЧ-статус младенца);
  • опухоли;
  • иммунодефициты.

Если ребенка нельзя привить стандартной БЦЖ-вакциной, ему вводят «щадящую» БЦЖ-М [25].

Вакцинация взрослых не так эффективна, как вакцинация детей, но допустима, например, если человек не получил прививку БЦЖ в детстве, но ему предстоит контакт с больными, например, поездка в страны, в которых туберкулез встречается часто. Перед иммунизацией взрослому обязательно нужно поставить туберкулиновую пробу, и, если она положительна, вакцинацию придется отменить, поскольку это значит, что взрослый уже является носителем микобактерий, и вакцинация бессмысленна [23].

В других странах есть свои особенности, касающиеся вакцинации от туберкулеза. Например, в некоторых странах в связи с чрезвычайно высоким уровнем заболеваемости туберкулезом применяют ревакцинацию — всего таких стран 30. Напротив, если уровень заболеваемости низок, то такие страны от обязательной вакцинации отказываются. Это произошло, например, в большей части стран Западной Европы, США, Австралии, Новой Зеландии и Канаде [1]. Современная практика применения БЦЖ проиллюстрирована на карте на рисунке 14.

БЦЖ в разных странах

Рисунок 14. БЦЖ в разных странах.

Бирюзовым отмечены страны, где вакцинация носит всеобщий характер; фиолетовым — страны, где раньше вакцинировали всех, а сейчас вакцинация не рекомендована в связи с низким риском заражения; зеленым — страны, где вакцинация всегда была выборочная; синим — страны, где вакцинация имела всеобщий характер до недавнего времени, но потом ее отменили, сменив на выборочную.

Безопасность вакцинации

Основной вопрос любой вакцинации — ее безопасность. В случае БЦЖ он также чрезвычайно актуален.

Достаточно часто за побочные реакции принимаются изъязвления и папулы диаметром не более 10 мм, которые появляются через 4–6 недель после вакцинации. Через 5–6 месяцев у большинства детей остается небольшой рубчик, который говорит об адекватном формировании противотуберкулезной защиты у организма. Место введения вакцины нельзя обрабатывать йодом и другими дезинфицирующими растворами, а также выдавливать содержимое пузырька — в этом случае вакцина не будет эффективной, поскольку все микобактерии умрут.

Однако иногда, когда организм ослаблен или иммунная система не способна функционировать нормально, бактерии могут выйти из-под контроля и вызвать побочные реакции, которые требуют вмешательства врача. К основным осложнениям после БЦЖ относятся местные поражения разной степени опасности — холодные абсцессы и БЦЖ-лимфадениты (БЦЖ-иты), язвы на коже, а также БЦЖ-оститы. Все они в большинстве случаев связаны см методики введения вакцины, а также с вакцинацией новорожденных из групп риска. Следовательно, более педантичное выполнение иммунизации может и должно снижать частоту нежелательных эффектов.

Статистики осложнений от БЦЖ по России нет. Исследования [27], проведенные в Москве с 2004 по 2014 годы, показали, что:

  • частота холодных абсцессов — 10 случаев на 100 тыс. вакцинированных детей;
  • частота лимфаденитов — 5 случаев;
  • частота БЦЖ-оститов — 4 случая.

Наиболее распространены местные, или холодные абсцессы (рис. 15), которые, в свою очередь, грозят язвами. Чаще всего они возникают через 3–6 недель после прививки из-за того, что БЦЖ случайно вводится не внутрикожно, а подкожно. Холодный абсцесс выглядит как подкожное уплотнение, которое со временем размягчается, а кожа над ним пигментируется и становится тонкой. Такой абсцесс может самопроизвольно вскрыться с образованием незаживающего свища, при этом из ранки выделяется жидкий, крошковидный гной. Лечат холодные абсцессы антибиотиками, часто гнойник иссекают, а рану зашивают. Если абсцесс не лечить, дело может закончиться распространением инфекции и серьезными повреждениями жизненно важных органов. Когда в гное отсутствуют необычные бациллы, абсцесс, как правило, заживает в течение нескольких недель [28].

Холодный абсцесс у новорожденного

Рисунок 15. Холодный абсцесс у новорожденного.

Кожа над уплотнением истончена и покрыта коркой.

В 5 случаях на 100 тыс. вакцинированных детей после БЦЖ в левой подмышечной области возникают региональные лимфадениты (рис. 16), которые начинают беспокоить пациента через 4–8 недель после вакцинации. В этом месте возможно нагноение вплоть до свища, а также отложение солей кальция. Если такое произошло, следует показаться врачу: возможно, потребуется хирургическое вмешательство и прием антибиотиков.

Региональный лимфаденит

Рисунок 16. Региональный лимфаденит у взрослого после вакцинации БЦЖ.

На фотографии четко виден увеличенный лимфоузел размером с вишню.

БЦЖ-остит — это самое серьезное, хотя и редкое (4 на 100 тыс. инъекций) осложнение, в ходе которого поражается костная ткань в различных частях тела. Остит развивается очень медленно, явные симптомы возникают через 3 месяца — 5 лет. Видимый тревожный сигнал — это повышенная температура, хотя даже она может отсутствовать. Вокруг очага поражения при остите могут опухать мягкие ткани, а сустав может начать хуже работать. Иногда уже при первичном осмотре доктор находит абсцессы и свищи. Лечение БЦЖ-оститов чаще всего очень трудное и длительное (не менее 3 лет): оно сочетает в себе хирургическое вмешательство и использование антибиотиков [29].

Эффективность БЦЖ

Наиболее спорный вопрос при обсуждении БЦЖ — это ее эффективность. В различных клинических испытаниях данные о ней существенно разнятся и зависят от количества человек в выборке, а также места проведения исследования. Так, исследования, проводимые в Европе, последовательно показывают защитный эффект вакцинации на уровне 60–80%, но те, что проводились в странах Африки, не фиксируют никакого эффекта.

Эффективность вакцин от туберкулеза, судя по всему, зависит от географического положения территории — на экваторе эффективность в среднем ниже, чем в средней полосе [30]. Вероятно, это связано с тем, что в жарком климате живет больше нетуберкулезных микобактерий (например, M. avium, M. marinum и M. intracellulare), которые имеют схожие с палочкой Коха и БЦЖ антигены и поэтому играют роль природной «вакцины» [31]. В наших широтах БЦЖ снижает риск заболеть туберкулезом примерно на 50% [32]. Некоторые ученые считают, что причина различной эффективности БЦЖ в разных странах кроется также в разнообразии вакцинных штаммов или генетических особенностях людей разных национальностей. Была даже прослежена связь заболеваемости с группой крови .

О связи заболеваемости различными заболеваниями с группой крови читайте в статье «Кровавая работа врачей, ученых и природы» [63]. — Ред.

У БЦЖ есть и другие недостатки. Например, вакцина БЦЖ не предотвращает первичного инфицирования и не исключает, хотя и снижает, вероятность реактивации латентного туберкулеза, основного источника распространения болезни.

Вакцина БЦЖ производится не из M. tuberculosis, а из другого вида микобактерий — M. bovis, — и поэтому в ней нет некоторых важнейших антигенов туберкулезной палочки, которые характерны исключительно для нее (но не для других микобактерий) [33].

Одной из самых острых проблем вакцины является то, что иммунитет, сформированный БЦЖ, со временем сильно снижается и через 7–25 лет практически исчезает. Повторное введение БЦЖ (ревакцинация) помогает далеко не всегда, поскольку иммунная система к этому времени уже «привыкает» к постоянному контакту с различными микобактериями. В результате взрослое население оказывается уязвимо как к первичному заражению туберкулезом, так и к реактивации его латентной формы [34–36].

По мнению ученых [37], причина недостаточной эффективности БЦЖ кроется в особенностях иммунного ответа на эту вакцину. Как мы помним, при первичном заражении туберкулезом первыми на помощь приходят клетки врожденного иммунитета, которые выделяют всевозможные сигнальные молекулы, активирующие адаптивный иммунитет. При введении БЦЖ происходит то же самое.

В результате вакцинации в организме появляются Т-клетки, которые «помнят врага в лицо» и могут быстро запустить иммунный ответ при повторном появлении палочки Коха. Это так называемые T-клетки памяти. Они бывают нескольких типов: долгоживущие «центральные» и относительно короткоживущие «эффекторные». Если основная функция «эффекторных» T-клеток — быстро передать сигнал об атаке патогеном другим иммунным клеткам, тем самым запустив иммунный ответ, то «центральные» способны уничтожать патоген собственными силами. Так вот, при вакцинации или инфекции микобактериями туберкулеза вырабатываются первые, которые по прошествии 20 лет отмирают «за ненадобностью»; образование же вторых, «центральных», для туберкулеза не доказано. Таким образом, миру необходимо разработать новую вакцину (или поработать над старой), такую, чтобы она мобилизовала более «долгоиграющие» T-клетки памяти и активировала больше уровней иммунитета, чем современная БЦЖ. Такая вакцина будет более надежно и долго защищать организм от туберкулеза.

С другой стороны, БЦЖ не стоит недооценивать. Пусть она не может полностью защитить от туберкулеза, вакцина заметно снижает риск развития осложнений (частота случаев туберкулезного менингита после внедрения БЦЖ снизилась на 73%). Кроме того, уже давно известно, что живые вакцины против туберкулеза и кори обладают «перекрестной защитой», то есть способны защищать от широкого круга заболеваний. Сегодня это свойство стало особенно актуальным в связи с предположением о возможной эффективности БЦЖ против вируса SARS-CoV-2, вызывающего заболевание COVID-19, хотя данные остаются противоречивыми.

Как бы то ни было, мировой спрос на вакцину продолжает расти: если в 2015 году он составлял 152,2 млн доз [50], то уже в 2019 году достиг отметки в 325 млн доз [51]. Это говорит о том, что, пока туберкулез не ликвидирован, человечество будет нуждаться в вакцине, будь то БЦЖ или новый, более действенный препарат. В связи с этим, сегодня особую роль в профилактике туберкулеза играет поиск новых противотуберкулезных вакцин.

Новые вакцины

Бесспорно, вакцина БЦЖ спасла множество жизней, но нельзя отрицать, что ее эффективность оставляет желать лучшего.

Активная работа по созданию новых вакцин против туберкулеза ведется давно, но, к сожалению, пока не привела к практическим результатам. Требования к вакцинам-кандидатам высоки: они должны вызывать стойкий специфический иммунитет, иметь минимум побочных эффектов и низкую цену. Последнее особенно актуально, учитывая, что 80% всех новых случаев туберкулеза приходится на бедные страны. Кроме того, новые вакцины должны эффективно защищать все группы населения: как ранее вакцинированных людей, так и инфицированных микобактериями туберкулеза и/или ВИЧ, и предупреждать реактивацию латентной формы туберкулеза.

Сегодня существует три основных направления разработки новых противотуберкулезных вакцин.

Во-первых, ученые стремятся модифицировать уже известные на сегодня вакцинные штаммы БЦЖ, добавляя в них рекомбинантные антигены микобактерий туберкулеза либо вещества, стимулирующие иммунный ответ (адъюванты).

Во-вторых, большие надежды возлагались на ДНК-вакцины [69]. Их разработка связана с введением нуклеотидных последовательностей, кодирующих определенные антигены патогена, в состав специальной генетической конструкции. Такие препараты весьма перспективны, но в сравнении с цельноклеточными вакцинами обладают значительно меньшей иммуногенностью и нуждаются в особых условиях хранения. До конца не решенным остаются вопросы о контроле синтеза антигенов внутри организма человека после инъекции и судьбе ДНК-вектора. На данный момент нет ни одной зарегистрированной ДНК-вакцины, использующейся у человека.

Среди ДНК-вакцин больше всех продвинулась вакцина

MVA85A

(Modified Vaccinia Ankara, консорциум «Оксфорд-Эмерджент»). Это — ген белка 85А туберкулезной микобактерии, вставленный в генетическую конструкцию на основе генома поксвируса. При введении вакцины происходит синтез антигена, закодированного в гене 85А. В 2012 году прошли клинические испытания MVA85A в Южной Африке. Исследование проводили на нескольких тысячах ранее вакцинированных БЦЖ 4–6-месячных детей. Половина из них получила одну дозу вакцины, а остальные — плацебо (препарат, несущий вместо антигена палочки Коха белок, не имеющий к ней никакого отношения). В результате были продемонстрированы безопасность и хорошая переносимость нового препарата. Эффективность же вакцины составила всего 17,3%. Возможно, это связано не с тем, что вакцина плоха, а с тем, что дети уже имели иммунитет к туберкулезу, обусловленный действием вакцины БЦЖ [52].

Самый широко распространенный класс разрабатываемых вакцин против туберкулеза — субъединичные, то есть состоящие из полученных генно-инженерным способом очищенных бактериальных белков. Такие препараты наиболее перспективны, поскольку содержат антигены с известными свойствами, а также лишены посторонних белков, которые могут вызывать побочные эффекты.

В НИИ особо чистых биопрепаратов ФМБА в России закончены доклинические исследования вакцины-кандидата на основе рекомбинантных белков TB10.4 и Ag85B палочки Коха. В ближайшее время ученые планируют перейти к клиническим испытаниям.

Особые надежды ВОЗ возлагает на субъединичную вакцину

M72/AS01E

, она находится в фазе клинических испытаний. Основа этой вакцины — связанные с адъювантом AS01E два антигена микобактерий туберкулеза. Результаты испытаний в Замбии, Кении и Южной Африке показали, что введение двух доз M72/AS01E снижает риск развития туберкулеза более чем в два раза. Если вакцина в ходе дальнейших исследований, запланированных на 2022 год, оправдает ожидания, она может стать достойной заменой БЦЖ [53].

Надежды на будущее

Очевидно, что полностью ликвидировать туберкулез чрезвычайно сложно. Это связано как с трудностями диагностики и лечения заболевания, так и с отсутствием надежной вакцины, значимо снижающей вероятность заболеть. К сожалению, единственная имеющаяся сегодня на вооружении вакцина против туберкулеза — БЦЖ — далеко не всегда эффективна. Кроме того, она, как и другие живые вакцины, время от времени становится причиной поствакцинальных осложнений. Это дает повод ученым всего мира стремиться к созданию новых препаратов. Нам остается ждать разработки новых лекарств и вакцин и надеяться, что туберкулезные микобактерии не придумают обходные пути раньше нас.

  1. Global tuberculosis report. (2019). WHO;
  2. Эргешов А.Э., Пунга В.В., Русакова Л.И., Стерликов С.А., Якимова М.А., Измайлова Т.В. (2018). . «Вестник Авиценны».

    2–3

    , 314–319;

  3. Пироговская М. Чахотка в XIX веке. Arzamas;
  4. Marcus Vinícius Nora de Souza, Marcelle de Lima Ferreira, Alessandra Campbell Pinheiro, Maurício Frota Saraiva, Mauro Vieira de Almeida, Marcelo Siqueira Valle. (2008). . The Scientific World JOURNAL

    8

    , 720-751;

  5. S. T. Cole, B. G. Barrell. (). Analysis of the Genome ofMycobacterium tuberculosis H37Rv. Genetics and Tuberculosis 160-177;
  6. David Stucki, Daniela Brites, Leïla Jeljeli, Mireia Coscolla, Qingyun Liu, et. al.. (2016). . Nat Genet

    48

    , 1535-1543;

  7. Julia Bespyatykh, Egor Shitikov, Ivan Butenko, Ilya Altukhov, Dmitry Alexeev, et. al.. (2016). Proteome analysis of the Mycobacterium tuberculosis Beijing B0/W148 cluster. Sci Rep

    6

    ;

  8. TB risk factors. (2016). CDC;
  9. Edith NG Houben, Liem Nguyen, Jean Pieters. (2006). Interaction of pathogenic mycobacteria with the host immune system. Current Opinion in Microbiology

    9

    , 76-85;

  10. Marie-Laurence Lambert, Epco Hasker, Armand Van Deun, Dominique Roberfroid, Marleen Boelaert, Patrick Van der Stuyft. (2003). Recurrence in tuberculosis: relapse or reinfection?. The Lancet Infectious Diseases

    3

    , 282-287;

  11. 10 фактов о туберкулезе. (2017). ВОЗ;
  12. Del Puppo L., Janssens J.P., Kherad O., Younossian A.B., Frésard I. (2016). Bone tuberculosis: when consider this diagnosis? Rev. Med. Suisse.

    504

    , 262–265;

  13. Sayantan Ray, Supratip Kundu, Nikhil Sonthalia, Arunansu Talukdar, Khanra. (2013). . TCRM 9;
  14. P DONALD, H SCHAAF, J SCHOEMAN. (2005). Tuberculous meningitis and miliary tuberculosis: the Rich focus revisited. Journal of Infection

    50

    , 193-195;

  15. Thomas Els, Annerose Serr, Joachim Klisch, Eckard Oehm, Carl Hermann Lücking, Jan Kassubek. (2002). Tuberkulöse Meningoenzephalitis: klinisches Bild, Diagnostik und Behandlung. Medizinische Klinik

    97

    , 579-587;

  16. Esther M. van der Weert, Nienke M. Hartgers, H Simon. Schaaf, Brian S. Eley, Richard D. Pitcher, et. al.. (2006). . The Pediatric Infectious Disease Journal

    25

    , 65-69;

  17. Левин А.В., Цеймах Е.А., Ананко О.Н., Зимонин П.Е., Деев Т.И., Плетнев Г.В. (2006). . «Медланг»;
  18. Willem A. Hanekom, Thomas R. Hawn, Ann M. Ginsberg. (2018). Tuberculosis Vaccines. Plotkin’s Vaccines
  19. Gregory J. Fox, Marianna Orlova, Erwin Schurr. (2016). Tuberculosis in Newborns: The Lessons of the “Lübeck Disaster” (1929–1933). PLoS Pathog

    12

    , e1005271;

  20. D. Murphy, L.A.L. Corner, E. Gormley. (2008). . Tuberculosis

    88

    , 344-357;

  21. БЦЖ-вакцинація у дітей та її можливі ускладнення. (2015). «Здоровье Украины. Педиатрия».

    4

    ;

  22. Information sheet observed rate of vaccive reactions bacille Calmette-Guerin (BCG). (2012). WHO;
  23. Вакцина БЦЖ. Документ по позиции ВОЗ. (2008). ВОЗ;
  24. Вакцина туберкулезная (БЦЖ). «Микроген»;
  25. Вакцина туберкулезная для щадящей первичной иммунизации (БЦЖ-М). «Микроген»;
  26. Разработка вакцин: чем и как имитировать болезнь?;
  27. Севостьянова Т.А., Аксенова В.А., Белиловский Е.М. (2016). . «Эпидемиология и вакцинопрофилактика».

    3

    , 49–59;

  28. Абаев Ю.К. (2006). Хирургические осложнения вакцинации БЦЖ. «Вестник хирургии имени И.И. Грекова».

    2

    , 122–124;

  29. Абаев Ю.К. (2006). Костные осложнения БЦЖ вакцинации новорожденных. «Военная медицина».

    1

    , 81–84;

  30. Fine P.E.M., Carneiro I.A.M., Milstien J.B., Clements C.J., World Health Organization. (‎1999)‎. Issues relating to the use of BCG in immunization programmes: a discussion document. WHO;
  31. Gillian F Black, Rosemary E Weir, Sian Floyd, Lyn Bliss, David K Warndorff, et. al.. (2002). . The Lancet

    359

    , 1393-1401;

  32. Graham A. Colditz. (1994). Efficacy of BCG Vaccine in the Prevention of Tuberculosis. JAMA

    271

    , 698;

  33. Kwok Chiu Chang, Chi Chiu Leung. (2017). BCG Immunization: Efficacy, Limitations, and Future Needs. Handbook of Global Tuberculosis Control 343-357;
  34. Naomi E. Aronson, Mathuram Santosham, George W. Comstock, Robin S. Howard, Lawrence H. Moulton, et. al.. (2004). Long-term Efficacy of BCG Vaccine in American Indians and Alaska Natives. JAMA

    291

    , 2086;

  35. Ткачук А.П., Карягина А.С., Логунов Д.Ю., Гинцбург А.Л. (2013). Перспективы создания новых вакцин для профилактики туберкулеза. «Медицинский альянс».

    3

    , 25–37;

  36. Punam Mangtani, Ibrahim Abubakar, Cono Ariti, Rebecca Beynon, Laura Pimpin, et. al.. (2014). . Clinical Infectious Diseases

    58

    , 470-480;

  37. Стукова М.А., Заболотных Н.В., Виноградова Т.И., Гергерт В.Я., Апт А.С., Капрельянц А.С. и др. (2012). . «Вестник Российской академии медицинских наук».

    11

    , 45–52;

  38. Karin Dijkman, Claudia C. Sombroek, Richard A. W. Vervenne, Sam O. Hofman, Charelle Boot, et. al.. (2019). . Nat Med

    25

    , 255-262;

  39. J. C. Spencer, R. Ganguly, R. H. Waldman. (1977). . Journal of Infectious Diseases

    136

    , 171-175;

  40. J. W. WOUT, R. POELL, R. FURTH. (1992). . Scand J Immunol

    36

    , 713-720;

  41. Rob J.W. Arts, Simone J.C.F.M. Moorlag, Boris Novakovic, Yang Li, Shuang-Yin Wang, et. al.. (2018). . Cell Host & Microbe
  42. M. G. Netea, L. A. B. Joosten, E. Latz, K. H. G. Mills, G. Natoli, et. al.. (2016). Trained immunity: A program of innate immune memory in health and disease. Science

    352

    , aaf1098-aaf1098;

  43. Frank Liaw, Yan Yu Tan, David Hendry. (2017). Systemic BCG-osis following intravesical BCG instillation for bladder carcinoma. Clin Case Rep

    5

    , 1569-1572;

  44. Szilvia Mosolits, Bo Nilsson, Håkan Mellstedt. (2005). Towards therapeutic vaccines for colorectal carcinoma: a review of clinical trials. Expert Review of Vaccines

    4

    , 329-350;

  45. Qing Cao, Yi-Ching Chen, Chyi-Liang Chen, Cheng-Hsun Chiu. (2020). SARS-CoV-2 infection in children: Transmission dynamics and clinical characteristics. Journal of the Formosan Medical Association

    119

    , 670-673;

  46. Aaron Miller, Mac Josh Reandelar, Kimberly Fasciglione, Violeta Roumenova, Yan Li, Gonzalo H. Otazu Correlation between universal BCG vaccination policy and reduced morbidity and mortality for COVID-19: an epidemiological study — Cold Spring Harbor Laboratory;
  47. Uri Hamiel, Eran Kozer, Ilan Youngster. (2020). SARS-CoV-2 Rates in BCG-Vaccinated and Unvaccinated Young Adults. JAMA

    323

    , 2340;

  48. (2020). US National Institute of Health;
  49. Jop Vrieze. (2020). Can a century-old TB vaccine steel the immune system against the new coronavirus?. Science
  50. Bacillus Calmette-Guérin vaccine supply & demand. (2019). UNICEF;
  51. BCG vaccine global market study. (2019). WHO;
  52. Вопросы и ответы о противотуберкулезных вакцинах. (2013). ВОЗ;
  53. (2018). WHO;
  54. Кох и все его палочки;
  55. Болезнь, не думавшая сдаваться;
  56. Липидный фундамент жизни;
  57. Мода на ретро. Где встречается обратная транскрипция, и как она эволюционировала;
  58. Иммунитет: борьба с чужими и… своими;
  59. Главный «почвенник» медицины: Зельман Ваксман;
  60. Найти и заменить: существует ли альтернатива пробе Манту;
  61. M.C. Raviglione, H.L. Rieder, K. Styblo, A.G. Khomenko, K. Esteves, A. Kochi. (1994). . Tubercle and Lung Disease

    75

    , 400-416;

  62. Luis E. Escobar, Alvaro Molina-Cruz, Carolina Barillas-Mury. (2020). . Proc Natl Acad Sci USA

    117

    , 17720-17726;

  63. Luke A. J. O’Neill, Mihai G. Netea. (2020). . Nat Rev Immunol

    20

    , 335-337;

Туберкулез легких

– это инфекционная патология, вызываемая бациллой Коха, характеризующаяся различными в клинико-морфологическом отношении вариантами поражения легочной ткани. Многообразие форм туберкулеза легких обусловливает вариабельность симптоматики. Наиболее типичны для туберкулеза легких респираторные нарушения (кашель, кровохарканье, одышка) и симптомы интоксикации (длительный субфебрилитет, потливость, слабость). Для подтверждения диагноза используются лучевые, лабораторные исследования, туберкулинодиагностика. Химиотерапия туберкулеза легких проводится специальными туберкулостатическими препаратами; при деструктивных формах показано хирургическое лечение.

Общие сведения

Туберкулез легких – заболевание инфекционной этиологии, протекающее с образованием в легких специфических воспалительных очагов и общеинтоксикационным синдромом. Заболеваемость туберкулезом легких имеет древнейшую историю: туберкулезная инфекция была известна еще представителям ранних цивилизаций. Прежнее название заболевания «рhtisis» в переводе с греческого обозначает «чахотка, истощение», а учение о туберкулезе получило название «фтизиатрии».

На сегодняшний день туберкулез легких представляет не только медико-биологическую, но и серьезную социально-экономическую проблему. По данным ВОЗ, туберкулезом инфицирован каждый третий житель планеты, смертность от инфекции превышает 3 млн. человек в год. Легочный туберкулез является самой частой формой туберкулезной инфекции. Удельный вес туберкулеза других локализаций (суставов, костей и позвоночника, гениталий, кишечника, серозных оболочек, ЦНС, глаз, кожи) в структуре заболеваемости значительно ниже.

Причины

Характеристика возбудителя

Специфическими агентами, обусловливающими инфекционную природу заболевания, служат микобактерии туберкулеза (МБТ). В 1882г. Роберт Кох впервые описал основные свойства возбудителя и доказал его специфичность, поэтому бактерия получила имя своего первооткрывателя – палочка Коха. Микроскопически микобактерии туберкулеза имеют вид прямой или слегка изогнутой неподвижной палочки, шириной 0,2-0,5 нм и длиной 0,8-3 нм.

Отличительной чертой МБТ является их высокая устойчивость к внешним воздействиям (высоким и низким температурам, влажности, воздействию кислот, щелочей, дезинфектантов). Наименьшую стойкость возбудители туберкулеза легких демонстрируют к солнечному свету. Для человека опасность представляют туберкулезные бактерии человеческого и бычьего типа; случаи инфицирования птичьим типом микобактерий крайне редки.

Пути заражения

Основной путь заражения при первичном туберкулезе легких – аэрогенный: от больного открытой формой человека микобактерии распространяются с частичками слизи, выделяемыми в окружающую среду при разговоре, чихании, кашле; могут высыхать и разноситься с пылью на значительные расстояния. В дыхательные пути здорового человека инфекция чаще попадает воздушно-капельным или пылевым путем.

Меньшую роль в инфицировании играют алиментарный (при употреблении зараженных продуктов), контактный (при использовании общих предметов гигиены и посуды) и трансплацентарный (внутриутробный) пути. Причиной вторичного туберкулеза легких выступает повторная активация ранее перенесенной инфекции либо повторное заражение.

Факторы риска

Однако попадание МБТ в организм не всегда приводит к заболеванию. Факторами, на фоне которых туберкулез легких развивается особенно часто, считаются:

  • неблагоприятные социально-бытовые условия
  • курение и другие химические зависимости
  • недостаточное питание
  • иммуносупрессия (ВИЧ-инфекция, прием глюкокортикоидов, состояние после трансплантации органов)
  • силикоз
  • сахарный диабет
  • ХПН
  • онкологические заболевания и др.

В группе риска по развитию туберкулеза легких находятся мигранты, заключенные, лица, страдающие наркотической и алкогольной зависимостью. Также имеет значение вирулентность инфекции и длительность контакта с больным человеком.

Патогенез

При снижении местных и общих факторов защиты микобактерии беспрепятственно проникают в бронхиолы, а затем в альвеолы, вызывая специфическое воспаление в виде отдельных или множественных туберкулезных бугорков или очагов творожистого некроза. В этот период появляется положительная реакция на туберкулин — вираж туберкулиновой пробы. Клинические проявления туберкулеза легких на этой стадии часто остаются нераспознанными. Небольшие очажки могут самостоятельно рассасываться, рубцеваться или обызвествляться, однако МБТ в них длительно сохраняются.

«Пробуждение» инфекции в старых туберкулезных очагах происходит при столкновении с экзогенной суперинфекцией либо под влиянием неблагоприятных эндо- и экзогенных факторов. Вторичный туберкулез легких может протекать в экссудативной или продуктивной форме. В первом случае вокруг первоначального очага развивается перифокальное воспаление; в дальнейшем инфильтраты могут подвергаться распаду, расплавлению с отторжением казеозных масс и формированию каверн. При продуктивных формах туберкулезного процесса в легких разрастается соединительная ткань, что приводит к легочному фиброзу, деформации бронхов, формированию бронхоэктазов.

Классификация

Первичный туберкулез легких — это впервые развившаяся инфильтрация легочной ткани у лиц, не имеющих специфического иммунитета. Диагностируется преимущественно в детском и подростковом возрасте; реже возникает у лиц старшего и пожилого возраста, которые в прошлом перенесли первичную инфекцию, закончившуюся полным излечением. Первичный туберкулез легких может принимать форму:

  • первичного туберкулезного комплекса (ПТК)
  • туберкулеза внутригрудных лимфоузлов (ВГЛУ)
  • хронически текущего туберкулеза.

Вторичный туберкулез легких развивается при повторном контакте с МБТ или в результате реактивации инфекции в первичном очаге. Основные вторичные клинические формы представлены:

  • очаговым туберкулезом
  • инфильтративным туберкулезом
  • диссеминированным туберкулезом
  • кавернозным (фиброзно-кавернозным) туберкулезом
  • цирротическим туберкулезом
  • туберкуломой.

Отдельно различают кониотуберкулез (туберкулез, развивающийся на фоне пневмокониозов), туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов; туберкулезный плеврит. При выделении больным МБТ в окружающую среду с мокротой говорят об открытой форме (ВК+) туберкулеза легких; при отсутствии бацилловыделения – о закрытой форме (ВК–). Также возможно периодическое бацилловыделение (ВК±).

Течение туберкулеза легких характеризуется последовательной сменной фаз развития:

  • 1) инфильтративной
  • 2) распада и обсеменения
  • 3) рассасывания очага
  • 4) уплотнения и обызвествления.

Симптомы туберкулеза легких

Первичный туберкулезный комплекс

Первичный туберкулезный комплекс сочетает в себе признаки специфического воспаления в легком и регионарный бронхоаденит. Может протекать бессимптомно или под маской простудных заболеваний, поэтому выявлению первичного туберкулеза легких способствуют массовые скрининги детей (проба Манту) и взрослых (профилактическая флюорография).

Чаще возникает подостро: больного беспокоит сухой кашель, субфебрилитет, утомляемость, потливость. При острой манифестации клиника напоминает неспецифическую пневмонию (высокая лихорадка, кашель, боль в груди, одышка). В результате лечения происходит рассасывание или обызвествление ПТК (очаг Гона). В неблагоприятных случаях может осложняться казеозной пневмонией, образованием каверн, туберкулезным плевритом, милиарным туберкулезом, диссеминацией микобактерий с поражением почек, костей, мозговых оболочек.

Туберкулез внутригрудных лимфоузлов

При туберкулезе ВГЛУ симптоматика обусловлена сдавлением крупных бронхов и органов средостения увеличенными лимфоузлами. Для данной формы характерны сухой кашель (коклюшеподобный, битональный), увеличение шейных и подмышечных узлов. У детей раннего возраста нередко возникает затрудненный выдох — экспираторный стридор. Температура субфебрильная, могут иметь место фебрильные «свечки».

Признаки туберкулезной интоксикации включают отсутствие аппетита, снижение массы тела, утомляемость, бледность кожи, темные круги под глазами. На венозный застой в грудной полости может указывать расширение венозной сети на коже грудной клетки. Данная форма нередко осложняется туберкулезом бронхов, сегментарными или долевыми ателектазами легких, хронической пневмонией, экссудативным плевритом. При прорыве казеозных масс из лимфоузлов через стенку бронхов могут формироваться легочные очаги туберкулеза.

Очаговый туберкулез легких

Клиническая картина очагового туберкулеза малосимптомна. Кашель отсутствует или возникает редко, иногда сопровождается выделением скудной мокроты, болями в боку. В редких случаях отмечается кровохарканье. Чаще больные обращают внимание на симптомы интоксикации: непостоянный субфебрилитет, недомогание, апатию, пониженную работоспособность. В зависимости от давности туберкулезного процесса различают свежий и хронический очаговый туберкулез легких.

Течение очагового туберкулеза легких относительно доброкачественное. У больных с нарушенной иммунной реактивностью заболевание может прогрессировать в деструктивные формы туберкулеза легких.

Инфильтративный туберкулез легких

Клиническая картина инфильтративного туберкулеза легких зависит от величины инфильтрата и может варьировать от нерезко выраженных симптомов до острого лихорадочного состояния, напоминающего грипп или пневмонию. В последнем случае отмечается выраженная высокая температура тела, ознобы, ночная потливость, общая слабость. Со стороны органов дыхания беспокоит кашель с мокротой и прожилками крови.

В воспалительный процесс при инфильтративной форме туберкулеза легких часто вовлекается плевра, что обусловливает появление болей в боку, плеврального выпота, отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании. Осложнениями инфильтративного туберкулеза легких могут стать казеозная пневмония, ателектаз легкого, легочное кровотечение и др.

Диссеминированный туберкулез легких

Может манифестировать в острой (милиарной), подострой и хронической форме. Тифоидная форма милиарного туберкулеза легких отличается преобладанием интоксикационного синдрома над бронхолегочной симптоматикой. Начинается остро, с нарастания температуры до 39-40 °С, головной боли, диспепсических расстройств, резкой слабости, тахикардии. При усилении токсикоза может возникатьсознания, бред.

При легочной форме милиарного туберкулеза легких с самого начала более выражены дыхательные нарушения, включающие сухой кашель, одышку, цианоз. В тяжелых случаях развивается острая сердечно-легочная недостаточность. Менингеальной форме соответствуют симптомы поражения мозговых оболочек.

Подострое течение диссеминированного туберкулеза легких сопровождается умеренной слабостью, понижением работоспособности, ухудшением аппетита, похуданием. Эпизодически возникают подъемы температуры. Кашель продуктивный, не сильно беспокоит больного. Иногда первым признаком заболевания становится легочное кровотечение.

Хронический диссеминированный туберкулез легких при отсутствии обострения бессимптомен. Во время вспышки процесса клиническая картина близка к подострой форме. Диссеминированный туберкулеза легких опасен развитием внелегочного туберкулеза, спонтанного пневмоторакса, тяжелых легочных кровотечений, амилоидоза внутренних органов.

Кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез легких

Характер течения кавернозного туберкулезного процесса волнообразный. В фазу распада нарастают интоксикационные симптомы, гипертермия, усиливается кашель и увеличивается количество мокроты, возникает кровохарканье. Часто присоединяется туберкулез бронхов и неспецифический бронхит.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких отличается формированием каверн с выраженным фиброзным слоем и фиброзными изменениями легочной ткани вокруг каверны. Протекает длительно, с периодическими обострениями общеинфекционной симптоматики. При частых вспышках развивается дыхательная недостаточность II-III степени.

Осложнениями, связанными с деструкцией легочной ткани, являются профузное легочное кровотечение, бронхоплевральный свищ, гнойный плеврит. Прогрессирование кавернозного туберкулеза легких сопровождается эндокринными расстройствами, кахексией, амилоидозом почек, туберкулезным менингитом, сердечно-легочной недостаточностью – в этом случае прогноз становится неблагоприятным.

Цирротический туберкулез легких

Является исходом различных форм туберкулеза легких при неполной инволюции специфического процесса и развитии на его месте фиброзно-склеротических изменений. При пневмоциррозе бронхи деформированы, легкое резко уменьшено в размерах, плевра утолщена и нередко обызвествлена.

Изменения, происходящие при цирротическом туберкулезе легких, обусловливают ведущие симптомы: выраженную одышку, тянущую боль в груди, кашель с гнойной мокротой, кровохарканье. При обострении присоединятся признаки туберкулезной интоксикации и бацилловыделение. Характерным внешним признаком пневмоцирроза служит уплощение грудной клетки на стороне поражения, сужение и втянутость межреберных промежутков. При прогрессирующем течении постепенно развивается легочное сердце. Цирротические изменения в легких необратимы.

Туберкулома легкого

Представляет собой инкапсулированный казеозный очаг, сформировавшийся в исходе инфильтративного, очагового или диссеминированного процесса. При стабильном течении симптомы не возникают, образование выявляется при рентгенографии легких случайно. В случае прогрессирующей туберкуломы легкого нарастает интоксикация, появляется субфебрилитет, боль в груди, кашель с отделением мокроты, возможно кровохарканье. При распаде очага туберкулома может трансформироваться в кавернозный или фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Реже отмечается регрессирующее течение туберкуломы.

Диагностика

Диагноз той или иной формы туберкулеза легких выставляется врачом-фтизиатром на основании совокупности клинических, лучевых, лабораторных и иммунологических данных. Для распознавания вторичного туберкулеза большое значение имеет подробный сбор анамнеза. Для подтверждения диагноза проводится:

  • Лучевая диагностика.

    Рентгенография легких является обязательным диагностической процедурой, позволяющей выявить характер изменений в легочной ткани (инфильтративный, очаговый, кавернозный, диссеминированный и т. д.), определить локализацию и распространенность патологического процесса. Выявление кальцинированных очагов указывает на ранее перенесенный туберкулезный процесс и требует уточнения данных с помощью КТ или МРТ легких.

  • Анализы.

    Обнаружение МБТ достигается неоднократным исследованием мокроты (в т. ч. с помощью ПЦР), промывных вод бронхов, плеврального экссудата. Но сам по себе факт отсутствия бацилловыделения не является основанием для исключения туберкулеза легких. Современные иммунологические тесты позволяют выявить туберкулезную инфекцию почти со 100%-ной вероятностью. К ним относятся QuantiFERON и Т-спот. ТБ.

  • Туберкулинодиагностика.

    К методам туберкулинодиагностики относятся диаскин-тест, пробы Пирке и Манту, однако сами по себе данные методы могут давать ложные результаты. Иногда для подтверждения туберкулеза легких приходится прибегать к пробному лечению противотуберкулезными препаратами с оценкой динамики рентгенологической картины.

По результатам проведенной диагностики туберкулез легких дифференцируют с пневмонией, саркоидозом легких, периферическим раком легкого, доброкачественными и метастатическими опухолями, пневмомикозами, кистами легких, абсцессом, силикозом, аномалиями развития легких и сосудов. Дополнительные методы диагностического поиска могут включать бронхоскопию, плевральную пункцию, биопсию легкого.

КТ ОГК. Каверна в S3 верхней доли левого легкого.

Лечение туберкулеза легких

Во фтизиатрической практике сформировался комплексный подход к лечению туберкулеза легких, включающий медикаментозную терапию, при необходимости — хирургическое вмешательство и реабилитационные мероприятия. Лечение проводится поэтапно: сначала в тубстационаре, затем в санаториях и, наконец, амбулаторно. Режимные моменты требуют организации лечебного питания, физического и эмоционального покоя.

  • Противотуберкулезная терапия.

    Ведущая роль отводится специфической химиотерапии с помощью препаратов с противотуберкулезной активностью. Для терапии различных форм туберкулеза легких разработаны и применяются 3-х, 4-х и 5-тикомпонентные схемы (в зависимости от количества используемых препаратов). К туберкулостатикам первой линии (обязательным) относятся изониазид и его производные, пиразинамид, стрептомицин, рифампицин, этамбутол; средствами второго ряда (дополнительными) служат аминогликозиды, фторхинолоны, циклосерин, этионамид и др. Способы введения препаратов различны: перорально, внутримышечно, внутривенно, эндобронхиально, внутриплеврально, ингаляторно. Курсы противотуберкулезной терапии проводят длительно (в среднем 1 год и дольше).

  • Патогенетическая терапия.

    При туберкулезе легких включает прием противовоспалительных средств, витаминов, гепатопротекторов, инфузионную терапию и пр. В случае лекарственной резистентности, непереносимости противотуберкулезных средств, при легочных кровотечениях используется коллапсотерапия.

  • Хирургическое лечение.

    При соответствующих показаниях (деструктивных формах туберкулеза легких, эмпиеме, циррозе и ряде др.) применяются различные оперативные вмешательства: кавернотомию, торакопластику, плеврэктомию, резекцию легких.

Профилактика

Профилактика туберкулеза легких является важнейшей социальной проблемой и приоритетной государственной задачей. Первым шагом на этом пути является обязательная вакцинация новорожденных, детей и подростков. При массовых обследованиях в дошкольных и школьных учреждениях используется постановка внутрикожных туберкулиновых проб Манту. Скрининг взрослого населения осуществляется путем проведения профилактической флюорографии.

Общество

В объятиях чахотки: как туберкулез изменил мир

Туберкулез сопровождает человечество на протяжении тысячелетий. Характерные для него изменения тканей обнаруживаются в человеческих останках, относящихся примерно к 5000 году до нашей эры (период неолита), и в египетских мумиях. В Древней Греции болезнь называли фтизой, этимология этого слова указывает на истощение. В таком же написании название перекочевало и в английский язык (phthisis), а в России было дословно переведено как чахотка. Именно греческий вариант наименования заболевания закрепился в названии раздела клинической медицины, занимающегося изучением, диагностикой, лечением и профилактикой туберкулеза, — фтизиатрии.

Безусловно, далеко не все чахоточные больные древности, Средневековья и даже XIX века болели именно туберкулезом. До открытия возбудителя и точных диагностических методов чахоткой называли целый ряд заболеваний — от пневмонии и катара (устаревшее название бронхита) до нейросифилиса. Однако сохранившиеся записи анамнезов и труды медиков, начиная с Гиппократа и безымянных ученых Древнего Китая, позволяют судить, что пораженность туберкулезом во все времена была обширной, а с развитием цивилизаций и возвышением городов только росла. По разным данным, сегодня треть населения планеты инфицирована палочкой Коха — возбудителем туберкулеза, а новые случаи заражения происходят каждую секунду. От туберкулеза продолжают умирать до пяти тысяч человек ежедневно.

Чахотка и Туберкулез в Чем Разница
«Весна», Эдвард Мунк, 1889 год.

Чахотка, золотуха, короли-целители и слепые щенки

В трудах Гиппократа, Галлена и Авиценны сохранились описания острых и хронических заболеваний легких с такими проявлениями, как легочные кровотечения, сильный кашель с мокротой и кровохарканьем, истощение организма и упадок сил, обширная интоксикация. Именно Гиппократ ввел в медицинскую практику аускультации, то есть прослушивание, грудной клетки: врачу предписывалось приложить ухо к груди пациента и внимательно прислушаться на вдохе, выдохе и на задержанном дыхании. Посторонние шумы и хрипы сигнализировали о болезни.

Еще в древности многие догадывались о заразности чахотки, но не всегда правильно понимали механизм ее передачи. Иногда полагали, что болезнь передается по наследству, в связи с чем в некоторых странах (например, в Индии) запрещали чахоточным вступать в брак. Однако еще Аристотель предположил, что некое болезнетворное начало витает в воздухе вокруг больного чахоткой. В Древней Персии больных с подозрением на чахотку изолировали от здоровых людей.

по теме

Лечение

«Дышите — не дышите»: Что нужно знать о туберкулезе?

В Средние века туберкулез был известен под двумя названиями — чахотки и золотухи. Первое подразумевало в основном легочную форму, второе — наружную форму инфекции, поражающую кожу, слизистые и лимфатические узлы, в том числе на шее. Золотуху также называли «королевским злом», так как самым верным способом излечения от нее считалось прикосновение короля, но чаще всего не к самому больному, а к монетке, которую несчастному передавали. В XIV веке в очереди на исцеление выстраивались тысячи людей. Говорят, Эдуард I исцелял до двух тысяч золотушных в год. Впрочем, есть все основания полагать, что далеко не все они были больны туберкулезом. Как и в случае с чахоткой, золотухой могли называть множество не связанных друг с другом болезней, включая обычный дерматит.

Дети чаще всего заражались туберкулезом через некипяченое коровье молоко, в основном со смертельным исходом, взрослые — друг от друга. Чем теснее и скученнее люди жили, тем сильнее была пораженность туберкулезом. Легочная форма выкашивала целые монастыри и была в основном городской болезнью, хотя встречалась и в деревнях. При этом о наличии микробов никто не подозревал, а инфекционных больных, в том числе и с туберкулезом, в госпиталях и богадельнях могли укладывать в одну постель со здоровыми людьми, лишь помогая болезни распространяться. 

Средневековые английские манускрипты оставили немало занимательных (и абсолютно бесполезных) способов лечения чахотки и золотухи. Среди них — питье женского молока, которое требовалось высасывать прямо из груди кормилицы, а также ванны в отваре из слепых щенков с предусмотрительно удаленными внутренностями.

Со временем человечество накапливало знания и училось точнее дифференцировать заболевания. Венецианский врач Джироламо Фракасторо уже в 1540 году главным источником передачи чахотки называл больного человека, кашляющего с мокротой, и предметы обихода, с которыми он соприкасался. Чем чаще звучали заявления о заразности чахотки, тем сильнее ощущалась необходимость в санитарных мерах. 

Испания стала первой страной, издавшей закон об обязательной регистрации чахоточных больных. Это произошло в 1751 году. Вслед за ней подобные законы приняли Италия и Португалия. Больных предписывалось госпитализировать изолированно от пациентов с другими заболеваниями, а их жилища подвергать дезинфекции, уничтожая при этом одежду и предметы обихода.

Бацилла Коха, Х-лучи и туберкулиновая проба

Прорыв в понимании природы туберкулеза произошел в XIX веке. Этому во многом способствовало повсеместное разрешение на вскрытие трупов и появление микроскопов. В 1819 году французский исследователь Рене-Теофиль Лаэннек описал туберкулезный бугорок, или гранулему, а также казеозный некроз, то есть отмершую легочную ткань. Эти два проявления стали основными признаками туберкулеза, тогда же получившего свое современное название — от латинского Tuberculum (бугорок). Вскоре чахотку стали по-другому называть бугорчаткой. 

Русский ученый и выдающийся хирург Николай Пирогов в 1852 году описал «гигантские клетки» в туберкулезном очаге и указал на инфекционную природу заболевания. Его выводы подтвердил французский флотский врач Жан-Антуан Вильмен, обративший внимание на высокую пораженность туберкулезом людей, живущих в монастырях, тюрьмах и бараках, а также матросов. В Парижской академии наук 5 декабря 1865 года он прочитал доклад и назвал причиной чахотки некий «инфекционный агент». По техническим причинам он не смог его выделить, но не сомневался в его наличии.

по теме

Лечение

Как победить туберкулез: репортаж из Житомира

Однако с ним спорил один из основоположников клеточной теории, немецкий ученый, физиолог и патологоанатом Рудольф Вирхов, чей авторитет был намного выше, из-за чего инфекционную природу туберкулеза продолжали отрицать вплоть до 24 марта 1882 года, когда немецкий микробиолог Роберт Кох сделал в Берлине доклад «Этиология туберкулеза». В нем он описал бациллу, выделенную из мокроты больного с деструктивным туберкулезом. По имени первооткрывателя бактерию назвали бациллой Коха, или палочкой Коха.

Теперь, когда инфекционная природа туберкулеза не вызывала более сомнений, предстояло найти вакцину. И она появилась лишь спустя 36 лет — в 1918 году французские ученые Кальметт и Герен открыли противотуберкулезную вакцину БЦЖ, а первую прививку сделали через три года — новорожденному. И по сей день БЦЖ остается единственной доступной противотуберкулезной вакциной, по-прежнему обязательной во многих странах, в том числе в России.

И тем не менее 36 лет, прошедшие между обнаружением возбудителя и открытием действенной вакцины, были потрачены не напрасно. За это время зародилась и усовершенствовалась массовая диагностика туберкулеза. В 1907 году австрийский педиатр Клеменс Пирке разработал накожную туберкулиновую пробу, попутно введя в медицину понятие аллергии. Француз Шарль Манту предложил более действенную внутрикожную, или подкожную, реакцию. Его метод позднее доработал немец Феликс Мендель. Проба Манту на протяжении целого столетия оставалась основным методом диагностики туберкулеза у детей и лишь сравнительно недавно стала уступать позиции более современному диаскин-тесту.

В 1985 году немецкий физик-экспериментатор Вильгельм Рентген открыл X-лучи, за что и был удостоен Нобелевской премии в 1901. А уже через год после открытия Рентгена, в 1986 году, итальянские ученые Бателли и Карбассо предложили использовать рентгенологическую методику для диагностики туберкулеза легких и костей. До сих пор усовершенствованная методика флюорографии остается основным способом массовой диагностики туберкулеза у взрослых.

«Поездка со смертью», Жан-Мишель Баския, 1988 год.

Несчастная любовь, викторианская мода и война с усами

В добактериологическую эпоху основным источником большинства заразных заболеваний, от чумы и холеры до инфлюэнцы, считались так называемые вредоносные миазмы — зловонные испарения. Второй по популярности причиной болезней оставалось «состояние ума». Вплоть до конца XIX века именно нервное перевозбуждение, а не сепсис, называли виновником родильной горячки.

Источником же чахотки, путая причину со следствием, долгие годы считали меланхолию, в том числе происходящую от несчастной любви. И даже после открытия возбудителя туберкулеза эта связка — любовное томление и чахотка — оставалась неразрывной в художественной литературе, что нашло отражение даже в поздних произведениях Ремарка. Так, обреченной оказывается любовь автогонщика Клерфэ к умирающей от туберкулеза Лилиан в романе «Жизнь взаймы».

Пожалуй, нет другого заболевания, столь часто встречающегося на страницах художественных произведений. В туберкулезном санатории в горах развивается действие «Волшебной горы» Томаса Манна и рассказа «Санаторий» Сомерсета Моэма. Больных чахоткой героев мы находим на страницах Достоевского, Лермонтова, Дюма, Диккенса, Гюго, Тургенева, Бальзака, Куприна, Толстого, Короленко и многих других. От туберкулеза умирает куртизанка Виолетта в опере Джузеппе Верди «Травиата», в чьем образе угадывается дама с камелиями Дюма-сына. Прообразом же обеих, как принято считать, послужила Мари Дюплесси, парижская куртизанка, славившаяся утонченной хрупкой красотой и погибшая в 23 года от чахотки.

Внешность Дюплесси — практически эталон так называемой викторианской моды, сложившейся под большим влиянием чахотки, что свела в могилы в XIX веке едва ли не четверть взрослого населения Европы. Именно в викторианскую эпоху произошла романтизация туберкулеза, отразившаяся в последующих произведениях искусства, в основном в живописи и литературе. Бледная кожа, нездоровый румянец, худоба, хрупкость и истощенность были верными признаками чахотки, которые имитировали даже те, кому удалось избежать заражения. 

Мода на «чахоточность» продержалась вплоть до открытия Кохом туберкулезной бациллы. Не последнюю роль в приверженности этой моде сыграл пиетет перед меланхолией, которую считали признаком благородства и аристократичности. И хотя легочная форма туберкулеза выкашивала тысячами простых работяг, что жили в скученности и антисанитарии, чахотка продолжала считаться «благородной» болезнью.

Однако в конце XIX — начале XX века чахоточная мода стала сходить на нет, в том числе под натиском медицинского знания. Вредными были признаны корсеты, затруднявшие дыхание, а длинные юбки со шлейфом, поднимавшие за собой пыль и разносившие по помещениям бациллы, в том числе туберкулезные, стали исчезать из гардеробов. Война с инфекциями затронула и мужскую моду — так, рассадниками бацилл назывались бороды и усы, что заставило врачей, в частности хирургов, массово избавляться от растительности на лице.

Помимо череды изменений, которые туберкулез привнес в моду, и чахотки, на долгие годы закрепившейся в искусстве в качестве синонима трагической судьбы, палочка Коха в XX веке вызвала и более значимые изменения в обществе. Например, расселение по американскому Западу. Несмотря на открытие бациллы и путей ее передачи, теория миазмов все еще была глубоко укоренена в сознании многих людей. И когда нью-йоркский врач Эдвард Трюдо, больной туберкулезом, распространил слух, что чахотка отступает при смене обстановки, в частности при переезде на территорию с более свежим воздухом, тысячи американцев стали переселяться на Запад.

А поскольку теснота, скученность, сырость и контакт с другими инфицированными действительно усугубляли течение болезни, в то время как свежий воздух, усиленное питание и более свободное расселение действительно облегчали состояние (хотя и не гарантировали излечения), вера в горный климат и пользу переезда «на лоно природы» породили моду на туберкулезные санатории. Впрочем, позволить себе такие путешествия могли лишь состоятельные люди, которые в основном и становились героями художественных произведений.

Чахотка и Туберкулез в Чем Разница
Советские врачи проводят вакцинацию в Монголии, 30-е годы XX века.

Что связывает Венеру Боттичелли, Чехова и Вивьен Ли?

Туберкулез унес миллионы жизней, в том числе многих знаменитых людей, например, врача и писателя Антона Чехова, художника Амедео Модильяни, актрисы Вивьен Ли, прославившейся ролью Скарлетт О`Хары в экранизации «Унесенных ветром», а также, как считается, натурщицы Симонетты Веспуччи, с которой Ботиччели написал свою знаменитую Венеру.

До открытия в 1944 году стрептомицина, первого эффективного противотуберкулезного антибиотика, основные усилия прикладывались к общему укреплению организма больных. Помимо уже упомянутых санаториев, в которых главная ставка делалась на целебный климат и свежий воздух, чахоточных больных старались усиленно кормить, в том числе животными жирами, а также предписывали чередование отдыха и физических упражнений. Чудодейственными считались молоко и жирные молочные продукты — масло и сливки. Использовавшийся в диагностических туберкулезных пробах туберкулин также пытались применять в качестве лекарства, но безуспешно.

по теме

Профилактика

«Ты и туберкулез»: Интервью с автором книги

Открытию стрептомицина предшествовали годы экспериментов над палочкой Коха, которые проводил Зельман Ваксман, американский микробиолог русского происхождения, профессор почвоведения. Именно он ввел понятие антибиотиков, подразумевая, что одни микробы способны убивать другие. Первым антибиотиком, который в экспериментах Ваксмана смог одолеть туберкулезную бациллу, стал актиномицин, но он был настолько токсичен, что применять его в лечении людей было нельзя. Лишь в 1949 году наладили массовое производство стрептомицина.

Причем с проблемами устойчивости туберкулеза к антибиотикам и развития резистентности ученые и врачи столкнулось почти сразу же. Наряду с повсеместной распространенностью это главная причина, по которой человечеству до сих пор так и не удалось победить туберкулез, в отличие от натуральной оспы или бубонной чумы, которые на данный момент считаются искорененными. На сегодняшний день туберкулез остается одной из самых распространенных причин смерти взрослого населения, а также главным оппортунистическим заболеванием ВИЧ-положительных людей. 

Одним из главных проектов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) является Глобальный фонд для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией. Туберкулезные пробы для детей и флюорография для взрослых введены в качестве обязательных ежегодных мер по профилактике и раннему выявлению заболевания. Сегодня никого не удивит мобильный пункт рентгенологического исследования легких, переезжающий от учреждения к учреждению и добирающийся до отдаленных поселений, проводя обследования. И если для искоренения ВИЧ и вирусных гепатитов B и C человечество как минимум наметило стратегии, то до полной победы над туберкулезом нам еще очень далеко. В 2014 году ВОЗ приняла резолюцию, в которой одобрила новую стратегию по ликвидации глобальной эпидемии туберкулеза к 2035 году. Однако уже в 2017 году Всемирной организации здравоохранения пришлось признать: новые данные свидетельствуют о том, что глобальное бремя туберкулеза превосходит ранее предполагаемое. 

Оцените статью
( Пока оценок нет )

Андрей Шутько, журналист и репортер Anticwar.ru. Об армии он пишет более 15 лет. Несколько раз он был военным корреспондентом в Афганистане.

andreyshutko7@gmail.com